TRABAJO MONOGRÁFICO SOBRE LA PELÍCULA “LA CELEBRACION” DE THOMAS VINTERBERG
TRABAJO MONOGRÁFICO SOBRE LA PELÍCULA “LA CELEBRACION” DE THOMAS VINTERBERG
Autor: Pablo Orgaz Barnier
Resumen de la película
Una fiesta/festín reúne a una familia con ocasión de la celebración del 60 cumpleaños del padre.
El desarrollo del encuentro, en la mansión paterna, será dramáticamente interrumpido por el descubrimiento del secreto familiar: dos de los cuatro hijos (los gemelos, los mayores) fueron violados repetidamente en su infancia por su padre. Por otra parte, es la primera vez que la familia se vuelve a encontrar al año aproximadamente de la muerte de la hermana gemela del protagonista.
Forma del relato
La película danesa “Festen”, en español La Celebración, lleva en sus créditos una declaración, un sello que certifica que ha sido producida de acuerdo con los principios del Manifiesto del Dogma, redactado en 1995 (ver anexo 1). Su propuesta ética es el cine al servicio de la verdad, unida a una estética, limitada por un “voto de castidad”, que rechaza ponerse al servicio de la técnica. La apuesta por cambiar la estética al uso en el cine comercial, se sustenta en una ética de la creación.
Siguiendo pues las ideas del Cine Dogma, Vinterberg utiliza recursos de filmación y una puesta en escena alejados de las ambiciones de perfección técnica o de grandiosidad formal del cine de Hollywood. La técnica se utiliza para servir la idea, no para seducir.
En La Celebración el modo narrativo se asemeja al del “reportaje”, con sonido directo, e imagen inestable, y conformaría una parodia cruel de las películas domésticas que muestran el lado entrañable de la familia en sus rituales de celebración. El gran cuidado en la construcción de la película, su alto grado de elaboración, se contrapone al aparente descuido estético.
Puesta en escena
La acción se desarrolla casi toda en el interior de la casa, en sus tres pisos: abajo están las cocinas y el servicio, donde se conocen los secretos ocultos de la familia; en la planta principal tiene lugar la vida social de la familia donde se muestran las relaciones familiares ceremoniales, con su carácter impostado y artificial; y en la planta alta, están los dormitorios, donde se revelan las verdaderas relaciones entre los componentes nucleares de la familia (la imposibilidad de Christian para tener deseos sexuales, la violencia entre Michael y su mujer o el suicidio de Linda, producido en la bañera de su cuarto)
Los actores (ver anexo 2, ficha de la película) no son profesionales en su mayoría. Los figurantes no conocían el guión para dar más “verdad” a la reacción ante la primera acusación de abusos sexuales.
Tiempo dramático
Transcurren 24 horas entre la llegada de los hijos y otros familiares convidados a la mansión paterna y su partida. Un maestro de ceremonias organiza los tiempos de la celebración con pequeños discursos.
La acción transcurre en tres tiempos:
- La llegada: Retrato de los personajes y su relación actual.
- La celebración: Dos procesos se contraponen, el de repetición de los rituales familiares (como ocultación), y el de ruptura del discurso familiar (como desvelamiento de la verdad).
- El desenlace y la despedida: Cambio de las relaciones familiares (despedida definitiva con el padre vivo y con la hermana muerta). Transformación de las relaciones de los hermanos, entre ellos y con otros.
Tema
La acusación pública del incesto transformará las relaciones familiares, el lugar del padre y liberará a los personajes.
Asistimos a la sustitución de una familia anclada en la intolerancia racial, la opresión social y rituales de encuentro en los que se reproduce el poder destructivo del padre, por relaciones multirraciales y sin distinción de clase. Del odio, pasamos a la capacidad de amar. Pero este paso es como el camino recto que lleva a la casa paterna: los parches del asfalto lo muestran como un camino quebrado.
Película “subversiva” en varios sentidos, da al espectador la posibilidad de gozar de un nivel de lectura simbólico, en medio de un cine mundial que en general fantasea y toca en el espectador los resortes del placer y de la repetición de lo ya visto.
Planteamiento
Los obstáculos y las resistencias a la verdad, así como sus condiciones de expresión y sus efectos de transformación y liberación, se muestran en su doble vertiente: familiar y social.
La clase social de esta familia es relevante en el planteamiento de Vinterberg. En una entrevista, el director afirma haber querido mostrar un aspecto del fascismo, encarnado en el padre autoritario y sádico, cuya voluntad es tener la última palabra, y cuya ley es imponer su razón siempre.
Christian, el protagonista, llega con la determinación de decir la verdad públicamente, lo confirma a un amigo por teléfono. “Se van a quedar de piedra”, le profetiza. Pero la película muestra como la alianza con otros es una condición del efecto de verdad para transformar la realidad: el apoyo del personal de servicio será decisivo para el propósito de Christian.
Esta película no trata de la actividad de la fantasía sobre supuestos abusos sexuales, relaciones erotizadas, deseos inconscientes, etc. Tampoco se puede entender como una representación simbólica del enfrentamiento al padre. Si no que trata el tema del abuso sexual explicito con toda su crudeza, las repercusiones en la vida de las victimas, los fantasmas que se generan en la familia. El mundo externo hostil causante de daño es real.
Freud renunció a su teoría de la seducción traumática, para llegar al fantasma, como leemos en la fantasía “Pegan a un niño” (S. Freud (1919) La organización genital infantil Madrid: Biblioteca nueva 1967). Aquí no cabe duda: es una seducción traumática, que simboliza la violencia.
El tratamiento del trauma
El trauma y el après-coup. Sólo es después, por après-coup, cuando se pregunta por el personaje Christian, cuando el espectador se da cuenta de lo que le decidió a acusar al padre, a hablar, a revelar el terrible secreto familiar, fue el suicidio de la hermana. Por après-coup para Christian, el trauma toma toda su dimensión destructiva. Esta comprensión es la que le da su determinación.
El proceso de revelar la verdad
Cuando Christian, en la celebración del sexagésimo cumpleaños de su padre, delante de todos los familiares y amigos, denuncia por primera vez los abusos incestuosos a los que le sometió su padre en su infancia, no sucede nada. La gente guarda un incómodo silencio unos instantes, hasta que el abuelo comienza otro discurso, continuando el proceso de la celebración, como si nada hubiese sucedido. El padre, la familia, los amigos... nadie contesta a Christian. Si el adversario rechaza la lucha, uno está perdido desde el principio.
Un dato clave de la película es que no basta con hacer público el incesto para ser escuchado, para que la denuncia tenga efecto. La verdad es un proceso. La película muestra este proceso. Freud, en los Estudios sobre la histeria, piensa que basta con decir la verdad reprimida para que surja el efecto terapéutico (S. Freud (1895) Estudios sobre la histeria. Madrid: Biblioteca Nueva 1967). Es decir, con sólo verbalizar el trauma olvidado, reprimido, el paciente se puede curar. Pero luego comprueba que son curaciones momentáneas y que en el proceso de encontrar la verdad, es fundamental la transferencia. Sin la transferencia y su análisis no hay curación. Si continuamos con la analogía entre el proceso de Cristian de revelar la verdad y el proceso terapéutico, podemos decir que Cristian ha revelado la verdad, pero no ha modificado el entorno: No hay interacción con el entorno. No hay proceso.
Después, a solas, su padre le reta: “los que has dicho es muy grave ¿Llamamos a la policía?”. Christian contesta: “no me hagas caso” ”son cosas mías, últimamente estoy muy cansado”. Christian no es capaz o no le interesa el enfrentamiento individual. Para que tenga efecto liberador la verdad ha de ser social. Cristian siempre dice la verdad en presencia de todo el núcleo familiar y social, no en la intersubjetividad de dos. Además, cuando existe un secreto oculto, toda la familia se ve afectada, no sólo los protagonistas directos. En este sentido la película muestra como toda la familia es patológica.
Christian, alentado por el cocinero, amigo de infancia, se enfrenta a su padre por segunda vez. Vuelve a la mesa y de nuevo ante todos, brinda por “el por el asesino de mi hermana” entonces el padre, indignado, se levanta y se va. Todos los invitados le siguen, en señal de apoyo. De momento Cristian pierde, pero por lo menos ya hay una respuesta, se acepta la lucha: Se ha iniciado el proceso.
El padre continúa con la estrategia de que el enfrentamiento se desarrolle en el contexto interpersonal. Se las arregla para encontrarse con su hijo a solas y le acusa de haber sido un niño cruel, una persona agresiva. Le reprocha su fracaso con las mujeres. Le culpa de la muerte de su hermana... Trata de denigrarle, hundirle, anularle. Le manda el siguiente mensaje: ¿Tú me acusas a mi? tú eres el monstruo. Christian come sin mirarle, sin inmutarse. Recodemos: el enfrentamiento individual no tiene sentido para él.
Más tarde, la madre, en su discurso, rebaja uno a uno a sus tres hijos vivos. Al rescate del padre, la madre señala la supuesta mente trastornada Chrisitian y trata de que rectifique “deja tu fantasía en la silla, levántate y pide disculpas a tu padre ante todos”
Christian se enfrenta a su padre por tercera vez, de nuevo en presencia de todos, a través de la madre, acusándola de ser cómplice de los abusos. En esta tercera ocasión tratan de callarle por la fuerza. Michael, su hermano, acompañado de otros familiares, le echan de casa, y cuando vuelve terminan golpeándole y atándole a un árbol. Los acontecimientos violentos se suceden (la canción racista que todos le dedican al novio negro de la hermana, la paliza que le da Michael a la camarera...)
El cuarto enfrentamiento supone la victoria de Christian, y el reconocimiento del padre del incesto. Su hermana lee ante todos la carta que escribió Linda antes de suicidarse, en la que cuenta el abuso incestuoso. La verdad es por fin aceptada por todos. El padre reconoce el incesto.
Para que el proceso liberador haya tenido lugar no ha bastado simplemente en decir la verdad. Romper todas las resistencias y que la verdad sea escuchada requiere la participación de varios elementos: La revelación debe tener lugar en presencia de toda la familia; no se muestra como un proceso interpersonal. Ha sido necesario que una parte sustancial de la familia se una a la denuncia. Ha sido necesaria una prueba dramática de que los daños ocasionados por el incesto son reales (la muerte de la hermana). Toda la familia debe estar dispuesta a aceptar el cambio en las relaciones y en la posición del padre, y más allá de eso, aceptar el cuestionamiento del sistema sociofamiliar al que pertenecen.
Lucha de clases:
Al mismo tiempo que se denuncia el dominio del padre sobre los hijos, se denuncia el dominio de la alta burguesía sobre la clase obrera (representada por el servicio de la mansión) y la marginación a las minorías étnicas (representada por el novio de Helen, de raza negra)
En la película, los oprimidos se poden de parte de Cristian y le ayudan. Existe una denuncia, una crítica a la alta burguesa que convive con un numeroso servicio al que humilla. Basta ver el desprecio con el que trata el hijo menor al conserje; además, ambos hijos han mantenido relaciones sexuales las dos camareras (como una forma de dominio sobre la clase social inferior; también el padre utiliza la sexualidad como forma de dominio en sus comportamientos incestuosos) El cocinero, amigo de la infancia y las camareras hacen de la lucha de Christian su propia lucha y le ayudan.
Una vez concluida la denuncia, se organiza una fiesta, esta vez mezclando raza y clases sociales; los personajes aparecen desenfadados y mal vestidos, en contraste con la rigidez de la celebración del cumpleaños del padre. Es una verdadera fiesta. La victoria no es solo de Cristian, es de todos los oprimidos del sistema familiar y social.
La carta
Linda es la hermana gemela de Cristian y ambos compartieron el sufrimiento de los abusos sexuales incestuosos y el secreto sobre él durante toda su vida. Linda deja una carta, en la que cuenta los motivos de su suicidio, que jugará un papel definitivo en la película.
El recorrido de la carta, hasta llegar a manos de Helene, su otra hermana, es accidentado: Primero, la carta está oculta. Para encontrarla, hay que seguir un juego de pistas. Linda no quiso que la encontrase cualquiera. Este juego está reservado a sus hermanos. Nada mas encontrarla, Helene la vuelve a esconder en un tubo de aspirinas (la hermana también calla). Más tarde la encuentra la camarera (siempre que aparece la verdad, aparece el servicio) que se la da a Christian. Christian ayuda a Helene a que la lea delante de todo el mundo. Necesita la ayuda de sus hermanos para ser escuchado.
La carta representa la prueba material de los abusos. Christian va con un objetivo a la casa. Va a hacer público el incesto. Con esto va a ayudar a su hermana, a dignificar de alguna forma su muerte, a revelar la verdad. A su vez su hermana gemela también va a ayudar a Christian en esta tarea, por medio de esta carta.
El suicidio de la hermana gemela
En varios momentos de la película se nos hace saber que Linda intentaba ponerse en contacto con Christian, le llamaba y esperaba sus llamadas sin que Christian le correspondiese, tal vez porque trataba de olvidarla.
Linda representa la parte de Christian que fue sometida a los abusos incestuosos. Al tratar olvidarla, trata de olvidar también esa parte de su pasado. Con el suicidio de su hermana gemela, Cristian tiene que hacer frente a esa parte de si mismo. Ya no lo puede ocultar o reprimir porque sus repercusiones son reales.
Con el suicidio de Linda, Christian no sólo contrae una deuda con ella (a la que abandonó y ya no puede salvar) sino consigo mismo, a través de la experiencia que les unía: Si la muerte de Linda es el catalizador que lleva a Christiam a enfrentarse al incesto, es porque representa la prueba del daño que éste le ha causado.
Cuando finalmente, el padre reconoce ante todos que sometió a sus hijos a abusos sexuales, Christian sale del comedor, cae al suelo y tiene un sueño, en el que aparece su hermana. Se despiden. Hasta entonces no había podido despedirse de ella.
Retrato de los personajes y su relación
Cristian Klingenfeldt
Christian es el protagonista. Junto con su hermana gemela es el mayor de los hermanos. Christian aparenta serenidad. Parece el mas sensato de los hermanos, pero también se nos presenta ensimismado, encerrado en si mismo. Incapaz de mantener una relación con una mujer, o incluso de tener un deseo sexual. Durante la película se revela su pasado tumultuoso (su padre “eras cruel con otros niños, te tuvimos que buscar en un sanatorio donde te ingresaron drogado…” y la camarera “antes eras tu el que estaba todo el día peleando, ahora es tu hermano” le recuerdan sus comportamientos disruptivos) esta descripción parece compatible con el desarrollo de unas angustias persecutorias consecuencia de un trauma infantil.
¿Por qué ese cambio? ¿Qué es lo que ha sucedido entre el Cristian violento, drogadicto y cruel del que nos hablan, y el taciturno, depresivo con aparente imposibilidad para disfrutar de las cosas que nos muestra la película? ¿de alguna forma, alejado de la familia, ha logrado recomponerse? ¿Cuál es el desencadenante para este cambio? Se ha afirmado que “las angustias persecutorias son capaces de llevar a la depresión por el camino indirecto de las consecuencias que tiene sobre el funcionamiento mental” (Hugo Bleichmar. Avances en psicoterapia psicoanalítica. Buenos Aires: Ed paidos. 1997) siguiendo la vía de: angustias persecutorias - evitación fóbica – inhibición - fracaso en los logros narcisistas - deterioro de la representación del self. Sin embargo, en Christian este camino parece tener también un componente de desarrollo, aún no culminado. En el proceso terapéutico de enfrentarse al padre agresor, la película sólo muestra la última parte. Todo el camino anterior ya ha tenido lugar, y podría consistir en la toma de conciencia del daño de los abusos y la determinación de contar la verdad, catalizada por el suicidio de su hermana.
Si hemos señalado que Linda representa la parte de si mismo traumatizada, al morir su hermana gemela, una parte de Christian también muere: y realmente durante la película da la sensación de que Christian carga con un muerto dentro de si mismo (por su aspecto retraído, ensimismado, embotado) del que tiene que deshacerse.
De esta forma, además de un deber moral hacia su hermana, desenmascarar las conductas incestuosas de su padre, supone para Christian un proceso terapéutico. Según la teoría de Winnicott de la regresión al servicio de yo, “el sujeto, deformado en un momento de su desarrollo, debe hacer una regresión terapéutica que le permita retomar el desarrollo interrumpido [···] Este concepto se revela especialmente importante en el tratamiento de personas severamente traumatizadas” (Hugo Bleichmar. Avances en psicoterapia psicoanalítica. Buenos Aires. Ed paidos). Para Christian, la denuncia y la desenmascaración del trauma supone una regresión al servicio del yo tras la cual puede desempeñar funciones que antes estaban bloqueadas, como despedirse de su hermana a través de un sueño y retomar su desarrollo sexual e iniciar una relación con una mujer.
Michael Klingenfeldt
Michael, el hermano pequeño, es un personaje agresivo, incapaz de controlar sus impulsos. Trata al servicio, a las mujeres y al invitado de raza negra de forma soberbia, despectiva y violenta, tal vez porque cualquier diferencia es amenazante. La agresividad es usada como la herramienta para permanecer por encima ante el que es distinto. La sumisión al padre agresor, en busca de un gesto de aprecio que nunca ha tenido completan un cuadro de un personaje hostil, carente de autoestima, en el que la debilidad se entremezcla con la agresividad.
Durante la película se nos revela que Michael fue a un internado desde que era pequeño y después estudió hostelería también alejado del hogar. El padre le descalifica, deja claro que es un incompetente, no le cree adecuado para entrar en la logia... en el último cumpleaños se emborrachó y organizó un escándalo y este año su padre ni siquiera le ha invitado.
Michael por tanto ha vivido una historia de descalificación continua por parte del padre y de abandono No es testigo directo de los abusos sexuales, aunque en su desarrollo ha influido la existencia de un secreto oculto en la familia. Podríamos hipotetizar que el abandono y la devaluación del padre ha sido la causa de una hipernacisización secundaria compensatoria y sus defensas que han articulado en forma de angustias persecutorias y conductas agresivas.
En cuanto a por qué una devaluación del self puede terminar produciendo conductas agresivas, se ha indicado que: “Si la agresividad puede, en el ser humano, constituir un movimiento defensivo en contra del sufrimiento psíquico de la humillación narcisista, [···] es porque mediante ella el sujeto logra reestructurar la representación de si y del otro” (Hugo Bleichmar. Avances en psicoterapia psicoanalítica. Buenos Aires Ed paidos: 1997) Por tanto, la agresividad es el mecanismo para paliar un déficit en la valoración del self.
Especialmente reveladora es la relación que tiene con su mujer, a la que culpa de todo lo que le sucede (cuando se le olvidan los zapatos o se cae en la ducha) En su relación con ella, la agresividad y la sexualidad se ven entremezclados, igual que en los comportamientos incestuosos del padre. Al final de la película, cuando se ha desvelado el secreto, su comportamiento se normaliza, se transforma.
Cada vez que nos encontramos ante conductas agresivas, es conveniente formularse la pregunta ¿qué es lo que asusta al sujeto? Durante gran parte de la película, lo que asusta a Michael, como al resto de los invitados, es la verdad, que se descubran los secretos de la familia. Como veremos, Michael trata de ocultar la verdad mediante la violencia: es el encargado de callar a su hermano por la fuerza (le llega a golpear, le ata a un árbol...)
Helge Klingenfeldt
La agresividad del padre no supone un intento de eliminar la causa de la angustia, como sucede con la agresividad defensiva de su hijo Michael. Es una agresividad sádica, en la que la persona “obtiene un intenso placer mediante la agresividad sexual o narcisista [···] ha habido una erotización o una nacisización de la agresividad” (Hugo Bleichmar. Avances en psicoterapia psicoanalítica. Buenos Aires Ed paidos: 1997)
El padre no representa la ley. La ley es su capricho, su deseo. La familia es él. Cuando dice “estás escupiendo sobre tu familia, el día que más daño le haces”, considera que su persona es el equivalente a la familia, ya que la acusación es directa hacia él. Representa el fascismo, donde el dictador entiende al pueblo como una extensión de su propia persona y por tanto se cree con derecho a actuar sobre él según su capricho.
La última vez que Christian le dirige la palabra a su padre, es para preguntarle por qué lo hizo, por qué abusó de ellos.
La respuesta del padre: “Porque sólo servíais para eso”, es una ofensa presente en la que persiste la ofensa primera. No hay ningún arrepentimiento, ningún cambio interior. En el frío registro de pérdida/ganancia, reconoce que ha perdido, en forma inversa a la verdad: no dice que ha pedido. Reconoce a su hijo haberle ganado. De esta manera se las arregla para ganar, precisamente su lugar de padre del que ha caído. “Has luchado bien hasta el final, hijo” “Estoy orgulloso de ti”, dirá mas adelante. Significa: “estoy orgullosos de mí” como padre, como forjador de un futuro mejor. Vemos, pues, cómo sus palabras pervierten la verdad para quedarse a salvo de un cambio de imagen, de lugar.
Helene Klingenfeldt
Al principio de la película, vemos a Helene, la hermana pequeña, en un taxi. Consume cannabis mientras se insinúa al taxista y le pide que vaya mas deprisa. Después nos enteramos de que mantiene relaciones con un hombre negro, se hizo del partido troskista y sus relaciones sentimentales son inestables. Vive oponiéndose a las normas familiares (lo que es una manera de seguir dependiendo de ella) La revelación de la verdad también supondrá para ella una liberación (tras esta, en la pequeña fiesta informal que improvisan los vencedores, baila con su novio, el pianista toca una marcha nupcial y se comenta “ahora ya podéis casaros”)
Elsa Klingenfeldt
Ante la agresión y el abuso por parte del padre, la madre permanece pasiva, convalidando la actitud del agresor. En estas situaciones el niño pasa a sentirse culpable por su respuesta, dado que ésta ha sido originada, no en lo que le hicieron, sino en su propia maldad. La madre, que ampara al padre, además de transmitir un modelo de sometimiento, pasa a culpabilizar al hijo.
Elsa vive un modelo de sometimiento: Se mantiene en un segundo plano, siempre al lado del poder. Al final de la película, no acompaña al padre derrotado y se queda junto a los ganadores, pero no se evidencia un cambio interno en ella. Abandonar a su marido supone simplemente un movimiento estratégico. No muestra solidaridad con su hijo, sino que busca su propia supervivencia.
Normalización tras desvelar el secreto
El trauma tiene consecuencias que se muestran en las conductas de los tres hijos, en sus estucturas psíquicas y en su sexualidad (Michael mezcla sexualidad y agresividad, Christian es incapaz de rener deseos sexuales y Helene mantiene relaciones sentimentales inestables. También hay en la familia signos incestuosos: en plena regresión afectiva, a su llegada, Michael toca el pecho de su hermana.
Una vez se desvela el secreto, las relaciones se normalizan:
Como ya se ha señalado, Christian, al pedirle a Pía que vaya a vivir con él, retoma su desarrollo sexual: por fin es capaz de emprender la relación con una mujer y Helene es capaz de establecer un compromiso con su pareja.
En cuanto a Michael, cuando el padre aparece en el desayuno, y felicita a Christian por su actuación, le dice: “bonito discurso, pero ahora deberías marcharte para que podamos desayunar” su respuesta contrasta con su forma irracional de enfrentar las situaciones conflictivas en el pasado.
Conclusión
Los abusos sexuales en la infancia continúan siendo un tema oscuro. Ni siquiera hay consenso en salud mental sobre si la frecuencia con la que se describen son consecuencia de la realidad o son fantasías de nuestros pacientes. Si existen abusos reales e imaginarios, no existen descripciones clínica claras que distingan los cuadros generados por cada una de la dos situaciones.
Pero la película, si bien muestra las consecuencias que el incesto tiene sobre el psiquismo de las víctimas, se centra principalmente en el proceso de enfrentamiento al agresor.
Podemos sacar dos conclusiones sobre el reconocimiento de la verdad: Primero, para que la verdad sea aceptada, ha sido necesaria la muerte de una víctima. Sin esta muerte, es probable que nadie diese crédito a las denuncias. No se cuestiona el funcionamiento social y familiar al que se pertenece, sin la existencia de una prueba tangible de su corrupción. Segundo, Christian, cuando se enfrenta solo a su padre, no puede vencer. Cuando son tres los hermanos que se enfrentan al padre (el propio Cristian, Helene, que lee la carta y Linda, que ha tenido que morir) existen condiciones para poder ser escuchado. Un elemento aislado no puede derrotar a todo un sistema familiar y social. Es necesario un sistema de alianzas dispuesto a denunciarlo y asumir el cambio.
Tras la revelación del secreto y concluido el proceso que determina el cambio, se normalizan los componentes de la familia y sus relaciones.
Anexo1: VOTO DE CASTIDAD
Juro someterme a las siguientes redactadas y confirmadas por DOGME 95:
1. Los rodajes tienen que llevarse a cabo en locación. No se puede decorar ni crear un "set". Si un artículo u objeto es necesario para el desarrollo de la historia, se debe buscar una locación donde estén los objetos necesarios.
2. El sonido no puede ser mezclado separadamente de las imágenes o viceversa (la música no debe ser usada, a menos que esta sea grabada en el mismo lugar donde la escena está siendo rodada).
3. Se rodará cámara en mano. Cualquier movimiento o inmovilidad debido a la mano está permitido. (La película no debe tener lugar donde esté la cámara, el rodaje debe tener lugar donde la película tiene lugar).
4. La película tiene que ser en colores. Luz especial o artificial no está permitida (sí la luz no alcanza para rodar una determinada escena, esta debe ser eliminada o, en rigor, se le puede enchufar un foco simple a la cámara).
5. Se prohíben los efectos ópticos y los filtros.
6. La película no puede tener una acción o desarrollo superficial (no pueden haber armas ni pueden ocurrir crímenes en la historia).
7. Se prohíbe la alineación temporal o espacial. (Esto es para corroborar que la película tiene lugar aquí y ahora).
8. No se aceptan películas de género.
9. El formato de la película debe ser de 35 mm.
10. El director no debe aparecer en los títulos de crédito.
Desde ahora en adelante prometo como director no ejercer ningún tipo de gusto personal. Ya no soy un artista. Desde ahora en adelante prometo no crear una "obra", ya que considero que el instante y el ahora son más importantes que todo el producto. Mi meta absoluta es forzar la verdad de mis personajes. Prometo hacerlo a toda costa dentro de mis posibilidades y a costa de cualquier buen gusto estético. Es por ello que hago mi VOTO DE CASTIDAD
Copenhage, Lunes 13 de marzo de 1995. En nombre del DOGME 95
Lars von Trier - Thomas Vinterberg
Anexo 2
FICHA TÉCNICA
Dirección (no figura en créditos): Thomas Vinterberg Guión: Thomas Vinterberg, Mogens Rukov, basado en una idea de Thomas Vinterberg Director de fotografía: Anthony Dod Mantle Supervisor de sonido: Morten Holm Montaje: Valdís Oskarsdóttir Piano/Música original: Lars Bo Jensen Productora: Brigitte Hald
Actores:
Ulrich Thomsen
Christian Klingenfeldt
Henning Mortizen
Helge Klingenfeldt
Thomas Bo Larsen
Michael Klingenfeldt
Paprika Steen
Helene Klingenfeldt
Birthe Neumann
Elsa Klingenfeldt
Trine Dyrholm
Pia
Helle Dolleris
Mette
Therese Glahn
Michelle
Klaus Bondam
Master of Ceremonies
Bjarne Henriksen
Kim--Chef
Año de producción: 1997/98 Nacionalidad: Danesa
Paso de proyector: 35 mm (Filmada en vídeo) Formato: 1:1,37 Color Duración: 106 minutos Estreno en Alphaville: 5 de marzo de 1999 Calificación oficial: No recomendada para menores de 18 años
PREMIO ESPECIAL DEL JURADO ( FESTIVAL DE CANNES 98 ) PREMIO FASSBINDER AL MEJOR DIRECTOR ( EUROPA 98 ) MEJOR DIRECTOR ( FESTIVAL DE GIJÓN 98 )
Autor: Pablo Orgaz Barnier
Resumen de la película
Una fiesta/festín reúne a una familia con ocasión de la celebración del 60 cumpleaños del padre.
El desarrollo del encuentro, en la mansión paterna, será dramáticamente interrumpido por el descubrimiento del secreto familiar: dos de los cuatro hijos (los gemelos, los mayores) fueron violados repetidamente en su infancia por su padre. Por otra parte, es la primera vez que la familia se vuelve a encontrar al año aproximadamente de la muerte de la hermana gemela del protagonista.
Forma del relato
La película danesa “Festen”, en español La Celebración, lleva en sus créditos una declaración, un sello que certifica que ha sido producida de acuerdo con los principios del Manifiesto del Dogma, redactado en 1995 (ver anexo 1). Su propuesta ética es el cine al servicio de la verdad, unida a una estética, limitada por un “voto de castidad”, que rechaza ponerse al servicio de la técnica. La apuesta por cambiar la estética al uso en el cine comercial, se sustenta en una ética de la creación.
Siguiendo pues las ideas del Cine Dogma, Vinterberg utiliza recursos de filmación y una puesta en escena alejados de las ambiciones de perfección técnica o de grandiosidad formal del cine de Hollywood. La técnica se utiliza para servir la idea, no para seducir.
En La Celebración el modo narrativo se asemeja al del “reportaje”, con sonido directo, e imagen inestable, y conformaría una parodia cruel de las películas domésticas que muestran el lado entrañable de la familia en sus rituales de celebración. El gran cuidado en la construcción de la película, su alto grado de elaboración, se contrapone al aparente descuido estético.
Puesta en escena
La acción se desarrolla casi toda en el interior de la casa, en sus tres pisos: abajo están las cocinas y el servicio, donde se conocen los secretos ocultos de la familia; en la planta principal tiene lugar la vida social de la familia donde se muestran las relaciones familiares ceremoniales, con su carácter impostado y artificial; y en la planta alta, están los dormitorios, donde se revelan las verdaderas relaciones entre los componentes nucleares de la familia (la imposibilidad de Christian para tener deseos sexuales, la violencia entre Michael y su mujer o el suicidio de Linda, producido en la bañera de su cuarto)
Los actores (ver anexo 2, ficha de la película) no son profesionales en su mayoría. Los figurantes no conocían el guión para dar más “verdad” a la reacción ante la primera acusación de abusos sexuales.
Tiempo dramático
Transcurren 24 horas entre la llegada de los hijos y otros familiares convidados a la mansión paterna y su partida. Un maestro de ceremonias organiza los tiempos de la celebración con pequeños discursos.
La acción transcurre en tres tiempos:
- La llegada: Retrato de los personajes y su relación actual.
- La celebración: Dos procesos se contraponen, el de repetición de los rituales familiares (como ocultación), y el de ruptura del discurso familiar (como desvelamiento de la verdad).
- El desenlace y la despedida: Cambio de las relaciones familiares (despedida definitiva con el padre vivo y con la hermana muerta). Transformación de las relaciones de los hermanos, entre ellos y con otros.
Tema
La acusación pública del incesto transformará las relaciones familiares, el lugar del padre y liberará a los personajes.
Asistimos a la sustitución de una familia anclada en la intolerancia racial, la opresión social y rituales de encuentro en los que se reproduce el poder destructivo del padre, por relaciones multirraciales y sin distinción de clase. Del odio, pasamos a la capacidad de amar. Pero este paso es como el camino recto que lleva a la casa paterna: los parches del asfalto lo muestran como un camino quebrado.
Película “subversiva” en varios sentidos, da al espectador la posibilidad de gozar de un nivel de lectura simbólico, en medio de un cine mundial que en general fantasea y toca en el espectador los resortes del placer y de la repetición de lo ya visto.
Planteamiento
Los obstáculos y las resistencias a la verdad, así como sus condiciones de expresión y sus efectos de transformación y liberación, se muestran en su doble vertiente: familiar y social.
La clase social de esta familia es relevante en el planteamiento de Vinterberg. En una entrevista, el director afirma haber querido mostrar un aspecto del fascismo, encarnado en el padre autoritario y sádico, cuya voluntad es tener la última palabra, y cuya ley es imponer su razón siempre.
Christian, el protagonista, llega con la determinación de decir la verdad públicamente, lo confirma a un amigo por teléfono. “Se van a quedar de piedra”, le profetiza. Pero la película muestra como la alianza con otros es una condición del efecto de verdad para transformar la realidad: el apoyo del personal de servicio será decisivo para el propósito de Christian.
Esta película no trata de la actividad de la fantasía sobre supuestos abusos sexuales, relaciones erotizadas, deseos inconscientes, etc. Tampoco se puede entender como una representación simbólica del enfrentamiento al padre. Si no que trata el tema del abuso sexual explicito con toda su crudeza, las repercusiones en la vida de las victimas, los fantasmas que se generan en la familia. El mundo externo hostil causante de daño es real.
Freud renunció a su teoría de la seducción traumática, para llegar al fantasma, como leemos en la fantasía “Pegan a un niño” (S. Freud (1919) La organización genital infantil Madrid: Biblioteca nueva 1967). Aquí no cabe duda: es una seducción traumática, que simboliza la violencia.
El tratamiento del trauma
El trauma y el après-coup. Sólo es después, por après-coup, cuando se pregunta por el personaje Christian, cuando el espectador se da cuenta de lo que le decidió a acusar al padre, a hablar, a revelar el terrible secreto familiar, fue el suicidio de la hermana. Por après-coup para Christian, el trauma toma toda su dimensión destructiva. Esta comprensión es la que le da su determinación.
El proceso de revelar la verdad
Cuando Christian, en la celebración del sexagésimo cumpleaños de su padre, delante de todos los familiares y amigos, denuncia por primera vez los abusos incestuosos a los que le sometió su padre en su infancia, no sucede nada. La gente guarda un incómodo silencio unos instantes, hasta que el abuelo comienza otro discurso, continuando el proceso de la celebración, como si nada hubiese sucedido. El padre, la familia, los amigos... nadie contesta a Christian. Si el adversario rechaza la lucha, uno está perdido desde el principio.
Un dato clave de la película es que no basta con hacer público el incesto para ser escuchado, para que la denuncia tenga efecto. La verdad es un proceso. La película muestra este proceso. Freud, en los Estudios sobre la histeria, piensa que basta con decir la verdad reprimida para que surja el efecto terapéutico (S. Freud (1895) Estudios sobre la histeria. Madrid: Biblioteca Nueva 1967). Es decir, con sólo verbalizar el trauma olvidado, reprimido, el paciente se puede curar. Pero luego comprueba que son curaciones momentáneas y que en el proceso de encontrar la verdad, es fundamental la transferencia. Sin la transferencia y su análisis no hay curación. Si continuamos con la analogía entre el proceso de Cristian de revelar la verdad y el proceso terapéutico, podemos decir que Cristian ha revelado la verdad, pero no ha modificado el entorno: No hay interacción con el entorno. No hay proceso.
Después, a solas, su padre le reta: “los que has dicho es muy grave ¿Llamamos a la policía?”. Christian contesta: “no me hagas caso” ”son cosas mías, últimamente estoy muy cansado”. Christian no es capaz o no le interesa el enfrentamiento individual. Para que tenga efecto liberador la verdad ha de ser social. Cristian siempre dice la verdad en presencia de todo el núcleo familiar y social, no en la intersubjetividad de dos. Además, cuando existe un secreto oculto, toda la familia se ve afectada, no sólo los protagonistas directos. En este sentido la película muestra como toda la familia es patológica.
Christian, alentado por el cocinero, amigo de infancia, se enfrenta a su padre por segunda vez. Vuelve a la mesa y de nuevo ante todos, brinda por “el por el asesino de mi hermana” entonces el padre, indignado, se levanta y se va. Todos los invitados le siguen, en señal de apoyo. De momento Cristian pierde, pero por lo menos ya hay una respuesta, se acepta la lucha: Se ha iniciado el proceso.
El padre continúa con la estrategia de que el enfrentamiento se desarrolle en el contexto interpersonal. Se las arregla para encontrarse con su hijo a solas y le acusa de haber sido un niño cruel, una persona agresiva. Le reprocha su fracaso con las mujeres. Le culpa de la muerte de su hermana... Trata de denigrarle, hundirle, anularle. Le manda el siguiente mensaje: ¿Tú me acusas a mi? tú eres el monstruo. Christian come sin mirarle, sin inmutarse. Recodemos: el enfrentamiento individual no tiene sentido para él.
Más tarde, la madre, en su discurso, rebaja uno a uno a sus tres hijos vivos. Al rescate del padre, la madre señala la supuesta mente trastornada Chrisitian y trata de que rectifique “deja tu fantasía en la silla, levántate y pide disculpas a tu padre ante todos”
Christian se enfrenta a su padre por tercera vez, de nuevo en presencia de todos, a través de la madre, acusándola de ser cómplice de los abusos. En esta tercera ocasión tratan de callarle por la fuerza. Michael, su hermano, acompañado de otros familiares, le echan de casa, y cuando vuelve terminan golpeándole y atándole a un árbol. Los acontecimientos violentos se suceden (la canción racista que todos le dedican al novio negro de la hermana, la paliza que le da Michael a la camarera...)
El cuarto enfrentamiento supone la victoria de Christian, y el reconocimiento del padre del incesto. Su hermana lee ante todos la carta que escribió Linda antes de suicidarse, en la que cuenta el abuso incestuoso. La verdad es por fin aceptada por todos. El padre reconoce el incesto.
Para que el proceso liberador haya tenido lugar no ha bastado simplemente en decir la verdad. Romper todas las resistencias y que la verdad sea escuchada requiere la participación de varios elementos: La revelación debe tener lugar en presencia de toda la familia; no se muestra como un proceso interpersonal. Ha sido necesario que una parte sustancial de la familia se una a la denuncia. Ha sido necesaria una prueba dramática de que los daños ocasionados por el incesto son reales (la muerte de la hermana). Toda la familia debe estar dispuesta a aceptar el cambio en las relaciones y en la posición del padre, y más allá de eso, aceptar el cuestionamiento del sistema sociofamiliar al que pertenecen.
Lucha de clases:
Al mismo tiempo que se denuncia el dominio del padre sobre los hijos, se denuncia el dominio de la alta burguesía sobre la clase obrera (representada por el servicio de la mansión) y la marginación a las minorías étnicas (representada por el novio de Helen, de raza negra)
En la película, los oprimidos se poden de parte de Cristian y le ayudan. Existe una denuncia, una crítica a la alta burguesa que convive con un numeroso servicio al que humilla. Basta ver el desprecio con el que trata el hijo menor al conserje; además, ambos hijos han mantenido relaciones sexuales las dos camareras (como una forma de dominio sobre la clase social inferior; también el padre utiliza la sexualidad como forma de dominio en sus comportamientos incestuosos) El cocinero, amigo de la infancia y las camareras hacen de la lucha de Christian su propia lucha y le ayudan.
Una vez concluida la denuncia, se organiza una fiesta, esta vez mezclando raza y clases sociales; los personajes aparecen desenfadados y mal vestidos, en contraste con la rigidez de la celebración del cumpleaños del padre. Es una verdadera fiesta. La victoria no es solo de Cristian, es de todos los oprimidos del sistema familiar y social.
La carta
Linda es la hermana gemela de Cristian y ambos compartieron el sufrimiento de los abusos sexuales incestuosos y el secreto sobre él durante toda su vida. Linda deja una carta, en la que cuenta los motivos de su suicidio, que jugará un papel definitivo en la película.
El recorrido de la carta, hasta llegar a manos de Helene, su otra hermana, es accidentado: Primero, la carta está oculta. Para encontrarla, hay que seguir un juego de pistas. Linda no quiso que la encontrase cualquiera. Este juego está reservado a sus hermanos. Nada mas encontrarla, Helene la vuelve a esconder en un tubo de aspirinas (la hermana también calla). Más tarde la encuentra la camarera (siempre que aparece la verdad, aparece el servicio) que se la da a Christian. Christian ayuda a Helene a que la lea delante de todo el mundo. Necesita la ayuda de sus hermanos para ser escuchado.
La carta representa la prueba material de los abusos. Christian va con un objetivo a la casa. Va a hacer público el incesto. Con esto va a ayudar a su hermana, a dignificar de alguna forma su muerte, a revelar la verdad. A su vez su hermana gemela también va a ayudar a Christian en esta tarea, por medio de esta carta.
El suicidio de la hermana gemela
En varios momentos de la película se nos hace saber que Linda intentaba ponerse en contacto con Christian, le llamaba y esperaba sus llamadas sin que Christian le correspondiese, tal vez porque trataba de olvidarla.
Linda representa la parte de Christian que fue sometida a los abusos incestuosos. Al tratar olvidarla, trata de olvidar también esa parte de su pasado. Con el suicidio de su hermana gemela, Cristian tiene que hacer frente a esa parte de si mismo. Ya no lo puede ocultar o reprimir porque sus repercusiones son reales.
Con el suicidio de Linda, Christian no sólo contrae una deuda con ella (a la que abandonó y ya no puede salvar) sino consigo mismo, a través de la experiencia que les unía: Si la muerte de Linda es el catalizador que lleva a Christiam a enfrentarse al incesto, es porque representa la prueba del daño que éste le ha causado.
Cuando finalmente, el padre reconoce ante todos que sometió a sus hijos a abusos sexuales, Christian sale del comedor, cae al suelo y tiene un sueño, en el que aparece su hermana. Se despiden. Hasta entonces no había podido despedirse de ella.
Retrato de los personajes y su relación
Cristian Klingenfeldt
Christian es el protagonista. Junto con su hermana gemela es el mayor de los hermanos. Christian aparenta serenidad. Parece el mas sensato de los hermanos, pero también se nos presenta ensimismado, encerrado en si mismo. Incapaz de mantener una relación con una mujer, o incluso de tener un deseo sexual. Durante la película se revela su pasado tumultuoso (su padre “eras cruel con otros niños, te tuvimos que buscar en un sanatorio donde te ingresaron drogado…” y la camarera “antes eras tu el que estaba todo el día peleando, ahora es tu hermano” le recuerdan sus comportamientos disruptivos) esta descripción parece compatible con el desarrollo de unas angustias persecutorias consecuencia de un trauma infantil.
¿Por qué ese cambio? ¿Qué es lo que ha sucedido entre el Cristian violento, drogadicto y cruel del que nos hablan, y el taciturno, depresivo con aparente imposibilidad para disfrutar de las cosas que nos muestra la película? ¿de alguna forma, alejado de la familia, ha logrado recomponerse? ¿Cuál es el desencadenante para este cambio? Se ha afirmado que “las angustias persecutorias son capaces de llevar a la depresión por el camino indirecto de las consecuencias que tiene sobre el funcionamiento mental” (Hugo Bleichmar. Avances en psicoterapia psicoanalítica. Buenos Aires: Ed paidos. 1997) siguiendo la vía de: angustias persecutorias - evitación fóbica – inhibición - fracaso en los logros narcisistas - deterioro de la representación del self. Sin embargo, en Christian este camino parece tener también un componente de desarrollo, aún no culminado. En el proceso terapéutico de enfrentarse al padre agresor, la película sólo muestra la última parte. Todo el camino anterior ya ha tenido lugar, y podría consistir en la toma de conciencia del daño de los abusos y la determinación de contar la verdad, catalizada por el suicidio de su hermana.
Si hemos señalado que Linda representa la parte de si mismo traumatizada, al morir su hermana gemela, una parte de Christian también muere: y realmente durante la película da la sensación de que Christian carga con un muerto dentro de si mismo (por su aspecto retraído, ensimismado, embotado) del que tiene que deshacerse.
De esta forma, además de un deber moral hacia su hermana, desenmascarar las conductas incestuosas de su padre, supone para Christian un proceso terapéutico. Según la teoría de Winnicott de la regresión al servicio de yo, “el sujeto, deformado en un momento de su desarrollo, debe hacer una regresión terapéutica que le permita retomar el desarrollo interrumpido [···] Este concepto se revela especialmente importante en el tratamiento de personas severamente traumatizadas” (Hugo Bleichmar. Avances en psicoterapia psicoanalítica. Buenos Aires. Ed paidos). Para Christian, la denuncia y la desenmascaración del trauma supone una regresión al servicio del yo tras la cual puede desempeñar funciones que antes estaban bloqueadas, como despedirse de su hermana a través de un sueño y retomar su desarrollo sexual e iniciar una relación con una mujer.
Michael Klingenfeldt
Michael, el hermano pequeño, es un personaje agresivo, incapaz de controlar sus impulsos. Trata al servicio, a las mujeres y al invitado de raza negra de forma soberbia, despectiva y violenta, tal vez porque cualquier diferencia es amenazante. La agresividad es usada como la herramienta para permanecer por encima ante el que es distinto. La sumisión al padre agresor, en busca de un gesto de aprecio que nunca ha tenido completan un cuadro de un personaje hostil, carente de autoestima, en el que la debilidad se entremezcla con la agresividad.
Durante la película se nos revela que Michael fue a un internado desde que era pequeño y después estudió hostelería también alejado del hogar. El padre le descalifica, deja claro que es un incompetente, no le cree adecuado para entrar en la logia... en el último cumpleaños se emborrachó y organizó un escándalo y este año su padre ni siquiera le ha invitado.
Michael por tanto ha vivido una historia de descalificación continua por parte del padre y de abandono No es testigo directo de los abusos sexuales, aunque en su desarrollo ha influido la existencia de un secreto oculto en la familia. Podríamos hipotetizar que el abandono y la devaluación del padre ha sido la causa de una hipernacisización secundaria compensatoria y sus defensas que han articulado en forma de angustias persecutorias y conductas agresivas.
En cuanto a por qué una devaluación del self puede terminar produciendo conductas agresivas, se ha indicado que: “Si la agresividad puede, en el ser humano, constituir un movimiento defensivo en contra del sufrimiento psíquico de la humillación narcisista, [···] es porque mediante ella el sujeto logra reestructurar la representación de si y del otro” (Hugo Bleichmar. Avances en psicoterapia psicoanalítica. Buenos Aires Ed paidos: 1997) Por tanto, la agresividad es el mecanismo para paliar un déficit en la valoración del self.
Especialmente reveladora es la relación que tiene con su mujer, a la que culpa de todo lo que le sucede (cuando se le olvidan los zapatos o se cae en la ducha) En su relación con ella, la agresividad y la sexualidad se ven entremezclados, igual que en los comportamientos incestuosos del padre. Al final de la película, cuando se ha desvelado el secreto, su comportamiento se normaliza, se transforma.
Cada vez que nos encontramos ante conductas agresivas, es conveniente formularse la pregunta ¿qué es lo que asusta al sujeto? Durante gran parte de la película, lo que asusta a Michael, como al resto de los invitados, es la verdad, que se descubran los secretos de la familia. Como veremos, Michael trata de ocultar la verdad mediante la violencia: es el encargado de callar a su hermano por la fuerza (le llega a golpear, le ata a un árbol...)
Helge Klingenfeldt
La agresividad del padre no supone un intento de eliminar la causa de la angustia, como sucede con la agresividad defensiva de su hijo Michael. Es una agresividad sádica, en la que la persona “obtiene un intenso placer mediante la agresividad sexual o narcisista [···] ha habido una erotización o una nacisización de la agresividad” (Hugo Bleichmar. Avances en psicoterapia psicoanalítica. Buenos Aires Ed paidos: 1997)
El padre no representa la ley. La ley es su capricho, su deseo. La familia es él. Cuando dice “estás escupiendo sobre tu familia, el día que más daño le haces”, considera que su persona es el equivalente a la familia, ya que la acusación es directa hacia él. Representa el fascismo, donde el dictador entiende al pueblo como una extensión de su propia persona y por tanto se cree con derecho a actuar sobre él según su capricho.
La última vez que Christian le dirige la palabra a su padre, es para preguntarle por qué lo hizo, por qué abusó de ellos.
La respuesta del padre: “Porque sólo servíais para eso”, es una ofensa presente en la que persiste la ofensa primera. No hay ningún arrepentimiento, ningún cambio interior. En el frío registro de pérdida/ganancia, reconoce que ha perdido, en forma inversa a la verdad: no dice que ha pedido. Reconoce a su hijo haberle ganado. De esta manera se las arregla para ganar, precisamente su lugar de padre del que ha caído. “Has luchado bien hasta el final, hijo” “Estoy orgulloso de ti”, dirá mas adelante. Significa: “estoy orgullosos de mí” como padre, como forjador de un futuro mejor. Vemos, pues, cómo sus palabras pervierten la verdad para quedarse a salvo de un cambio de imagen, de lugar.
Helene Klingenfeldt
Al principio de la película, vemos a Helene, la hermana pequeña, en un taxi. Consume cannabis mientras se insinúa al taxista y le pide que vaya mas deprisa. Después nos enteramos de que mantiene relaciones con un hombre negro, se hizo del partido troskista y sus relaciones sentimentales son inestables. Vive oponiéndose a las normas familiares (lo que es una manera de seguir dependiendo de ella) La revelación de la verdad también supondrá para ella una liberación (tras esta, en la pequeña fiesta informal que improvisan los vencedores, baila con su novio, el pianista toca una marcha nupcial y se comenta “ahora ya podéis casaros”)
Elsa Klingenfeldt
Ante la agresión y el abuso por parte del padre, la madre permanece pasiva, convalidando la actitud del agresor. En estas situaciones el niño pasa a sentirse culpable por su respuesta, dado que ésta ha sido originada, no en lo que le hicieron, sino en su propia maldad. La madre, que ampara al padre, además de transmitir un modelo de sometimiento, pasa a culpabilizar al hijo.
Elsa vive un modelo de sometimiento: Se mantiene en un segundo plano, siempre al lado del poder. Al final de la película, no acompaña al padre derrotado y se queda junto a los ganadores, pero no se evidencia un cambio interno en ella. Abandonar a su marido supone simplemente un movimiento estratégico. No muestra solidaridad con su hijo, sino que busca su propia supervivencia.
Normalización tras desvelar el secreto
El trauma tiene consecuencias que se muestran en las conductas de los tres hijos, en sus estucturas psíquicas y en su sexualidad (Michael mezcla sexualidad y agresividad, Christian es incapaz de rener deseos sexuales y Helene mantiene relaciones sentimentales inestables. También hay en la familia signos incestuosos: en plena regresión afectiva, a su llegada, Michael toca el pecho de su hermana.
Una vez se desvela el secreto, las relaciones se normalizan:
Como ya se ha señalado, Christian, al pedirle a Pía que vaya a vivir con él, retoma su desarrollo sexual: por fin es capaz de emprender la relación con una mujer y Helene es capaz de establecer un compromiso con su pareja.
En cuanto a Michael, cuando el padre aparece en el desayuno, y felicita a Christian por su actuación, le dice: “bonito discurso, pero ahora deberías marcharte para que podamos desayunar” su respuesta contrasta con su forma irracional de enfrentar las situaciones conflictivas en el pasado.
Conclusión
Los abusos sexuales en la infancia continúan siendo un tema oscuro. Ni siquiera hay consenso en salud mental sobre si la frecuencia con la que se describen son consecuencia de la realidad o son fantasías de nuestros pacientes. Si existen abusos reales e imaginarios, no existen descripciones clínica claras que distingan los cuadros generados por cada una de la dos situaciones.
Pero la película, si bien muestra las consecuencias que el incesto tiene sobre el psiquismo de las víctimas, se centra principalmente en el proceso de enfrentamiento al agresor.
Podemos sacar dos conclusiones sobre el reconocimiento de la verdad: Primero, para que la verdad sea aceptada, ha sido necesaria la muerte de una víctima. Sin esta muerte, es probable que nadie diese crédito a las denuncias. No se cuestiona el funcionamiento social y familiar al que se pertenece, sin la existencia de una prueba tangible de su corrupción. Segundo, Christian, cuando se enfrenta solo a su padre, no puede vencer. Cuando son tres los hermanos que se enfrentan al padre (el propio Cristian, Helene, que lee la carta y Linda, que ha tenido que morir) existen condiciones para poder ser escuchado. Un elemento aislado no puede derrotar a todo un sistema familiar y social. Es necesario un sistema de alianzas dispuesto a denunciarlo y asumir el cambio.
Tras la revelación del secreto y concluido el proceso que determina el cambio, se normalizan los componentes de la familia y sus relaciones.
Anexo1: VOTO DE CASTIDAD
Juro someterme a las siguientes redactadas y confirmadas por DOGME 95:
1. Los rodajes tienen que llevarse a cabo en locación. No se puede decorar ni crear un "set". Si un artículo u objeto es necesario para el desarrollo de la historia, se debe buscar una locación donde estén los objetos necesarios.
2. El sonido no puede ser mezclado separadamente de las imágenes o viceversa (la música no debe ser usada, a menos que esta sea grabada en el mismo lugar donde la escena está siendo rodada).
3. Se rodará cámara en mano. Cualquier movimiento o inmovilidad debido a la mano está permitido. (La película no debe tener lugar donde esté la cámara, el rodaje debe tener lugar donde la película tiene lugar).
4. La película tiene que ser en colores. Luz especial o artificial no está permitida (sí la luz no alcanza para rodar una determinada escena, esta debe ser eliminada o, en rigor, se le puede enchufar un foco simple a la cámara).
5. Se prohíben los efectos ópticos y los filtros.
6. La película no puede tener una acción o desarrollo superficial (no pueden haber armas ni pueden ocurrir crímenes en la historia).
7. Se prohíbe la alineación temporal o espacial. (Esto es para corroborar que la película tiene lugar aquí y ahora).
8. No se aceptan películas de género.
9. El formato de la película debe ser de 35 mm.
10. El director no debe aparecer en los títulos de crédito.
Desde ahora en adelante prometo como director no ejercer ningún tipo de gusto personal. Ya no soy un artista. Desde ahora en adelante prometo no crear una "obra", ya que considero que el instante y el ahora son más importantes que todo el producto. Mi meta absoluta es forzar la verdad de mis personajes. Prometo hacerlo a toda costa dentro de mis posibilidades y a costa de cualquier buen gusto estético. Es por ello que hago mi VOTO DE CASTIDAD
Copenhage, Lunes 13 de marzo de 1995. En nombre del DOGME 95
Lars von Trier - Thomas Vinterberg
Anexo 2
FICHA TÉCNICA
Dirección (no figura en créditos): Thomas Vinterberg Guión: Thomas Vinterberg, Mogens Rukov, basado en una idea de Thomas Vinterberg Director de fotografía: Anthony Dod Mantle Supervisor de sonido: Morten Holm Montaje: Valdís Oskarsdóttir Piano/Música original: Lars Bo Jensen Productora: Brigitte Hald
Actores:
Ulrich Thomsen
Christian Klingenfeldt
Henning Mortizen
Helge Klingenfeldt
Thomas Bo Larsen
Michael Klingenfeldt
Paprika Steen
Helene Klingenfeldt
Birthe Neumann
Elsa Klingenfeldt
Trine Dyrholm
Pia
Helle Dolleris
Mette
Therese Glahn
Michelle
Klaus Bondam
Master of Ceremonies
Bjarne Henriksen
Kim--Chef
Año de producción: 1997/98 Nacionalidad: Danesa
Paso de proyector: 35 mm (Filmada en vídeo) Formato: 1:1,37 Color Duración: 106 minutos Estreno en Alphaville: 5 de marzo de 1999 Calificación oficial: No recomendada para menores de 18 años
PREMIO ESPECIAL DEL JURADO ( FESTIVAL DE CANNES 98 ) PREMIO FASSBINDER AL MEJOR DIRECTOR ( EUROPA 98 ) MEJOR DIRECTOR ( FESTIVAL DE GIJÓN 98 )
RESUMEN DEL LIBRO DE HARLENE ANDERSON “CONVERSACIÓN, LENGUAJE Y POSIBILIDADES”
RESUMEN DEL LIBRO DE HARLENE ANDERSON “CONVERSACIÓN, LENGUAJE Y POSIBILIDADES”
Bonan, Victoria
Rosales, Alexa
Orgaz, Pablo
Introducción
Harlene Anderson se propone en este libro elaborar nexos entre la teoría posmoderna y la práctica clínica colectiva haciendo hincapié en la conversación y en el lenguaje y los sistemas de relación.
Una postura filosófica
La autora en la búsqueda de un método para pensar sobre las experiencias humanas, se ha sentido atraída por los supuestos filosóficos posmodernos. Ha elaborado el enfoque colaborativo conceptualizándolo como un sistema de lenguaje y un acontecimiento lingüístico que reúne a la gente en una relación y una conversación colaborativas - una búsqueda conjunta de posibilidades. Este paradigma se nutre de las teorías del construccionismo social, la hermenéutica y de la narrativa, los que constituyen el pensamiento posmoderno.
Aparece como contrapartida a una concepción modernista del mundo, en la que se privilegió el conocimiento como representación de una realidad objetiva, que existe con independencia de la mente y de los sentimientos, que es observable y verificable, y es universal. El lenguaje es el medio para el conocimiento, es decir, el conocimiento se comunica a través del lenguaje, pero la función del lenguaje es ofrecer un cuadro correcto que represente el mundo y nuestras experiencias en él, referido a lo que es real. El posmodernismo supone una crítica a esta concepción racionalista, logrando su reconocimiento en la década de los setenta. Representa un cuestionamiento a las meta-narrativas fijas, las realidades objetivas y el criterio del conocimiento como algo objetivo y fijo. Rechaza el dualismo e introduce la incertidumbre, la impredecibilidad y lo desconocido. Ve el conocimiento como una construcción social siendo el conocimiento y el conocedor interdependientes. El mundo se conoce a través de la experiencia relacional intersubjetiva. El posmodernismo se apoya en la hermenéutica filosófica y el construccionismo social. La hermenéutica se dedica a la comprensión y a la interpretación de los textos o discursos incluidas la emoción y la conducta humanas.
El construccionismo social rechaza la noción de que la mente refleja la realidad y propone la idea de que los seres humanos construyen la realidad a través del intercambio social.
En la práctica de la psicoterapia, la visión posmoderna supone ciertos cambios conceptuales tales como: si el enfoque moderno se basaba en un sistema compuesto por individuo, pareja o familia; el posmoderno propone un sistema compuesto por individuos interrelacionados a través del lenguaje. Frente a una concepción dualista entre un experto y un no-experto, aparece una sociedad colectiva entre personas con diferentes perspectivas y conocimientos. Entre un terapeuta que sabe, que descubre y recoge información y otro que no sabe y que está en la posición de ser informado. Entre un terapeuta experto y satisfecho que sabe como otros deberían vivir y otro experto en crear un espacio para el diálogo.
La coproducción de sistemas de lenguaje, de relaciones y de procesos: socios en un diálogo
La autora expone en su libro los cambios que se fueron produciendo cuando aplicó esta concepción filosófica posmoderna a la práctica psicoterapéutica.
Utilización del lenguaje del paciente: Buscando un clima de cooperación, en lugar del lenguaje técnico empleado habitualmente por los terapeutas, comenzaron a utilizar el lenguaje cotidiano del paciente. Entonces descubrieron que no solo cambiaba la forma del lenguaje, sino que se producía una nueva forma de entenderle: Aumentó el interés del terapeuta por el relato del paciente y lo que comienza como una técnica de conversación con un propósito estratégico, se convierte en una curiosidad natural y una forma más espontánea de entrar en relación con el paciente.
Lenguajes individuales: Comienzan a darse cuenta de que en vez de aprender el lenguaje de una familia, aprendían el lenguaje de cada miembro de la familia. Dejaron de tratar a la familia como una unidad con entidad propia y dieron más espacio a cada individuo, tratando de mantener la riqueza de las diferencias. Para Anderson “hay tantas familias como miembros del sistema, incluido el terapeuta”.
Escucha activa entre los miembros de la familia: De este modo, observaron que los miembros de las familias dejaban de interrumpirse, se escuchaban más los unos a los otros. Los pacientes descubrían muevas explicaciones para una misma historia y al entender la experiencia del otro su propia experiencia se enriquecía.
Cambios fuera del consultorio: Al mismo tiempo notaron que cuando hablaban sobre los pacientes fuera del consultorio, no los identificaban mediante le jerga profesional, sino que los identificaban según sus propias descripciones (ej. En vez de “el trastornazo límite de la personalidad” o “la paciente pasivo-agresiva” decían “la paciente de la bicicleta” o “el chico solitario...”) con esto los pacientes se humanizaban y cobraban vida.
Cambios en la forma de las intervenciones: Dentro del consultorio, también notaron cambios: las intervenciones “expertas” sobre cómo debería de ser una familia o cómo debería de comportarse una madre desaparecieron. Las intervenciones se amoldaban a cada caso y se hacían específicas, de forma que solo parecían coherentes dentro de una familia y un contexto determinado.
Indagación compartida: De esta forma, los terapeutas notaban que se envolvían conjuntamente con los pacientes en un proceso compartido de exploración de los problemas y desarrollo de posibilidades. Dejan de tratar de resolver el problema planteado el paciente mediante la revisión, reordenamiento y corrección de su narrativa y tratan de facilitar y participar en la narración y re-narración de forma conjunta a través de la relación.
Incertidumbre: La combinación de estas experiencias les provocó un estado constante de incertidumbre al comprender que no podían predeterminar o predecir el resultado y consecuencias de las conversaciones terapéuticas. Esta incertidumbre se transformó en liberación, ya que pasaron de “no saber” a “no tener que saber”.
Cambio en el modelo de trabajo de equipo: También cambió la forma de trabajar del equipo que empleaba hasta entonces terapeutas tras un espejo unidireccional. Los pacientes más reivindicativos hicieron que se plantease la posibilidad de incluir a estos terapeutas durante el transcurso de la terapia enriqueciéndola.
Más allá de la familia: El concepto de “familia” se hace demasiado restrictivo. Dejan de hablar de familia y comienzan a hablar de “sistema que se consolida alrededor de un problema”. No encuentran necesario que estén presentes todos los miembros de una familia y traen en ocasiones a personas significativas que no pertenecen a la familia.
Sistemas terapéuticos como generadores de lenguaje y sentido
La terapia ha sido tradicionalmente un lujo de clases media y alta. En las últimas décadas se ha ido produciendo un cambio: la terapia cada vez más como un arnés social.
La mayoría de los terapeutas y de quienes diseñan y administran las terapias pertenecen a una a un círculo privilegiado que no comparte los mismos valores y experiencias con los pacientes a los que trata.
La voz dominante, la voz profesional designada por la cultura, suele hablar a poblaciones marginales y decide si la terapia es necesaria, qué clase de terapia y con qué finalidad.
Al cuestionar las nociones de objetividad, narrativa universal y dualismo, la relación entre terapeuta y paciente tiende a ser menos jerárquica y autoritaria y más colaborativa, horizontal, e igualitaria.
En este enfoque colaborativo, los actores en el drama humano de la terapia no se definen de antemano: El sistema de terapia es definido internamente por quienes participan en él.
El problema distingue al sistema
Para Anderson los individuos, las parejas, las familias o los sistemas más extensos no producen problemas, si no que se articulan alrededor de estos: “no son los sistemas los que tienen problemas, si no los problemas los que determinan sistemas” La comunicación que surge alrededor de un problema es lo que determina al propio sistema. Conceptualizamos el sistema del problema como un sistema relacional, organizado en torno a las narrativas sobre los temas vitales que la gente conceptualiza como problemas. Al entrar en terapia el propio terapeuta pasa a formar parte del sistema problema.
Por tanto para Anderson el término “problema” no tiene necesariamente una connotación negativa, ni es algo que requiera necesariamente una solución: El terapeuta ni arregla problemas ni resuelve nada. La exploración del problema en el curso de la terapia lleva a su disolución, no a una solución. Los problemas no se resuelven si no que se disuelven en el lenguaje.
De esta forma, con la disolución del problema viene también la disolución del sistema de terapia, el sistema problema. Emerge un nuevo sistema, una nueva estructura.
La terapia como conversación dialógica
La conversación es un fenómeno lingüístico y al mismo tiempo un proceso en el que se construye un sentido.
La naturaleza transformacional de la conversación se basa en su naturaleza dialógica y en su capacidad de re-contar los sucesos de nuestra vida en el contexto de un sentido diferente.
En la conversación terapéutica, en el que la consecuencia natural y espontánea es el cambio, el terapeuta no se libra de este proceso transformacional. “Es imposible que el terapeuta no cambie”.
Conversación dialógica: indagación compartida.
La conversación dialógica se caracteriza por la indagación compartida. Los participantes no suponen que saben lo que la otra persona dice, quiere decir o quiere, sino que cada participante se compromete a aprender sobre el otro y a tratar de entenderlo, buscando significaciones por medio de lenguaje.
La indagación compartida se caracteriza por:
Espacio dialógico: Es un espacio metafórico que existe entre los participantes de la conversación. En la conversación, se promueven ideas, y acciones fluidas, cambiantes; se abren múltiples posibilidades a nuevos desarrollos. En realidad, cada acto de hablar abre innumerables puertas a distintos caminos. Este espacio de posibilidades es lo que Anderson llama “espacio dialógico”, espacio que tal vez la actividad cotidiana del paciente no le permita encontrar fuera de la terapia.
Exploración y desarrollo mutuos: A medida que el terapeuta comienza a aprender sobre el paciente y a entender su historia, la exploración pasa de ser una modalidad en la que el terapeuta pregunta y escucha a un proceso conversacional. Esto sucede porque el aprender del terapeuta termina por despertar la curiosidad por parte del paciente, que se une a él para desarrollar juntos el proceso de indagación compartida.
Comprensión desde dentro de la conversación: Por tanto, el conocimiento se adquiere a través de la conversación y es necesario estar involucrado en ella como participante. La comprensión se aplica sólo a ese contexto y no es transmisible a un observador externo.
Diálogo interno: Al tiempo que conversamos, preparamos y formamos activamente las respuestas. Dar sentido a los pensamientos y expresarlos en voz alta no es un proceso lineal, sino un proceso, un movimiento de ida y vuelta entre pensamiento y palabra, palabra y pensamiento. Este proceso mental que implica poner palabras a nuestro pensamiento es lo que se denomina diálogo interno.
Expansión y expresión de lo no dicho: Lo “no dicho” es todas aquellas interpretaciones que pueden hacerse a través de la conversación y que no han tenido que ser necesariamente explicitadas. Este “círculo de lo inexpresado” alude a los pensamientos y conversaciones internas, privadas del cliente. Incluye tanto los pensamientos aún no formados como los aún no hablados.
Pertenecer a la conversación: Ser respondido crea una sensación de pertenencia y conexión esencial para el diálogo. Al pertenecer a la conversación, el paciente pierde la sensación de que el terapeuta le dice que están equivocados, que tiene ir por el camino que el terapeuta dice, sino que el camino se hace, se crea de forma conjunta.
Rupturas: En ocasiones, los miembros de la familia no pueden negociar sus contrastados puntos de vista y empiezan a entrechocar.
El diálogo se colapsa y se transforma en monólogo. Nada se mueve, no hay generación de nuevos significados. Cada uno de los participantes está pendiente de “tener razón” o “ganar puntos”: Se pierde la colaboración.
Esta situación se puede dar en la terapia. Muchos terapeutas atribuirían esto a una “resistencia”. Para Anderson esta situación indica por parte del terapeuta:
1- Falta de conocimiento y comprensión de las realidades múltiples que operan en la situación.
2- No trabajar con esas realidades de manera que se abra el flujo de la comunicación.
La responsabilidad de estas situaciones recae por tanto en el terapeuta, o al menos, es el único cuya habilidad podemos modificar (a la única persona a la que un terapeuta puede cambiar es a él mismo)
La voz de los clientes: consejos prácticos de los expertos para crear conversaciones dialógicas y relaciones colaborativas
Los clientes enseñan y los terapeutas aprenden, invirtiendo los papeles tradicionales del terapeuta que sabe y el cliente que no sabe. Las conversaciones dialógicas y las relaciones narrativas colaborativa son un proceso y una relación caracterizados por la conexión, la colaboración y la construcción.
El “no-saber”: EL no-saber es una postura interpretativa que se apoya en el análisis continuo de la experiencia tal como ocurre en un contexto, y tal como es narrada por el cliente. La interpretación es siempre un diálogo entre terapeuta y cliente, y no el resultado de alguna narrativa teórica privilegiada por lo que el terapeuta entiende, por su pericia, su experiencia o su modelo conceptual.
Incertidumbre: Voluntad de dudar
Voluntad de arriesgar: El terapeuta no está seguro, no está protegido por su saber. La posición de no-saber es vulnerable. Las evaluaciones prematuras pueden hacer que un terapeuta formule preguntas cuyo propósito sea verificar las realidades del terapeuta más que aprender del cliente. Aquí lo decisivo no es tanto que el terapeuta tenga ideas preconcebidas, sino lo que haga con esas ideas.
Humildad: El terapeuta es un aprendiz con cada nuevo cliente.
Los requisitos del no-saber: El terapeuta realmente quiere aprender el sentido que tienen las cosas para el cliente; quiere captar la historia del cliente, no determinar su causa.
Lo que el no-saber no significa: el conocimiento profesional preaprendido
Debemos poder ser cuestionados y cuestionarnos a nosotros mismos; embarcarnos en un juego dialógico que aliente la búsqueda igualitaria y mutua de la comprensión. Un proceso colaborativo tal disminuye el riesgo de que, aun sin quererlo, explotemos nuestro poder social como terapeutas con la finalidad de preservar nuestra propia base de conocimiento o de nuestras instituciones y discursos culturales.
“El me creyó”: Se trata del ejemplo de discurso de un psicótico relatando su delirio. El terapeuta cree el paciente y no intenta convencerle que esto no corresponde a la realidad, intenta sumergirse en el mundo del cliente, con una actitud y unas acciones que demuestren interés y respeto sinceros, y que hagan que el cliente se sienta escuchado y confirmado. Este crear espacio para el otro es el primer paso para ser capaz de hablar con, de dialogar, de cambiar.
Confiar y creer: Los terapeutas no son impulsados por la búsqueda de la verdad, sino por la necesidad de entender.
La historia contada nunca es igual que la historia escuchada. Cada narrador habla desde una posición biográfica única y, en un sentido, no compartible. Cualquier versión o revisión de la historia es tan verdadera como cualquier otra.
Hacer preguntas conversacionales: La posición de no –saber permite al terapeuta expresar interés y curiosidad por el cliente, es más probable que las preguntas formuladas desde esa posición vengan desde dentro y no desde fuera de la conversación local. Las preguntas formuladas desde esta posición ayudan a que el cliente cuente, clarifique y amplifique una historia: abren nuevas avenidas para explorar lo que se sabe y lo que no se sabe; ayudan a que la terapeuta aprenda sobre lo dicho versus lo todavía no-dicho, y la protegen de malentendidos. A su vez, cada pregunta lleva a una elaboración de las descripciones y explicaciones; cada pregunta lleva a otra pregunta-un proceso de continuo preguntar que proporciona las bases de lanzamiento del proceso dialógico.
Las preguntas retóricas se dan sus propias respuestas; las preguntas pedagógicas implican la dirección de la respuesta. En la terapia tradicional, las preguntas son a menudo de esta naturaleza; esto es, implican una dirección (por ejemplo la realidad correcta), aunque le dejan al cliente un poco de espacio para elegir la respuesta.
Ser tentativo no es lo mismo que ser impreciso, sino ser abierto a la otra persona y dar espacio a su participación. Creo que las preguntas formuladas de esta manera permiten al cliente responder a ellas, reconstruirlas o ignorarlas.
Escuchar y responder
Escuchar es atender a, interactuar con, responder a, y tratar de aprender acerca de la historia del cliente y su importancia percibida. Oír es un proceso que implica una elaboración de comprensiones, un esfuerzo interactivo por alcanzar un significado compartido.
Mantener la coherencia
Trabajar con la realidad del cliente: Su lenguaje, su vocabulario y sus metáforas. La coherencia da espacio al cliente para que se movilice y no tenga que consumir energía en promover, proteger o convencer a un terapeuta de su punto de vista. Hay que utilizar un lenguaje cooperativo y colectivo.
La diferencia entre una pregunta de contenido y una pregunta de proceso: la diferencia está en la intención de la pregunta. Una pregunta de contenido busca datos e información. Una pregunta de proceso facilita el diálogo. Destacar el contenido aumenta significativamente el riesgo de acentuar la comprensión del terapeuta y perder la del cliente, lo cual a su vez estorba el proceso dialógico.
Mantener la sincronía
El deseo de conocer es frecuentemente lo que nos acelera o nos lanza en una dirección que puede ser demasiado diferente de la de nuestros clientes. La vida no es algo que no pueda forzar, tiene que venir.
Honrar la historia del cliente
Un estilo abierto, centrado en el cliente se caracteriza por una selección compartida de los temas, un control mutuo de la entrevista, menor incertidumbre por parte del cliente y menor intervención del terapeuta en la conceptualización del problema por parte del paciente. Es importante conectar, colaborar y construir.
La madre buena y la madre mala
Se trata de un ejemplo de cómo a partir de un discurso confuso en el que se entremezclan los problemas de la paciente y sus sentimientos con respecto a ellos, se elabora una narrativa, una historia en la que todas las piezas del puzzle encajan.
Se trata de una paciente actualmente casada en segundas nupcias. Tiene 2 hijos (un niño y una niña llamada Alicia) de su primer matrimonio y un niño de su matrimonio actual. Explica la conflictiva con su hija adolescente con la que mantiene una relación difícil y que se quiere ir a vivir a otra ciudad con su padre. Se desmenuza allí toda la dinámica familiar. Cada vez se van atenuando más los sentimientos de culpa acerca de su “fracaso” como madre y se van elaborando estrategias nuevas y dando un nuevo sentido a las experiencias pasadas.
Conocimiento y lenguaje
El posmodernismo destaca la naturaleza relacional y generativa del lenguaje, con lo cual alude a una forma de conceptualizar y describir, y a las cambiantes características de lo que sabemos o creemos saber.
El lenguaje—las palabras habladas o no habladas, los sonidos, gestos, señales, y otras formas de hablar y actuar utilizadas en la comunicación—es el vehículo primordial a través del cual y en cual construimos nuestros mundos, damos orden y significado a nuestra vida, y nos relacionamos con otros.
La naturaleza relacional del lenguaje
Para el posmodernismo el conocimiento es construido socialmente; se desarrolla a partir de interacciones y comunicaciones entre las personas.
Es una cuestión de conversación y de práctica social, más que un intento de reflejar la naturaleza.
El conocimiento es comunitario
La realidad—incluyendo nuestras experiencias, descripciones y explicaciones de la realidad—es un producto del diálogo social, del intercambio y la interacción, y representa un acuerdo entre personas.
Nuestras descripciones parecen realidades porque son el resultado de un consenso y porque se las considera útiles, no porque sean verdaderas.
El conocimiento está ligado a la cultura
El conocimiento, ya sea local o universal, se inserta dentro de un contexto de contextos, dentro de contextos locales insertos en contextos mayores (Ej: díadas en una familia, la familia en la comunidad, la comunidad en la cultura nacional)
El conocimiento es un proceso fluido y continuo
El terapeuta participa activamente en el lenguaje con el paciente, este proceso de asociación crea lo que podemos concebir como un nuevo conocimiento, nuevas formas de pensar en los problemas, nuevos significados de lo sucedido y nuevas formas de actuar.
Naturaleza generativa del lenguaje
Nacemos con un lenguaje y heredamos todo lo que viene con él: la historia, la cultura, la tradición, y así sucesivamente. El lenguaje es el vehículo de nuestra existencia y de nuestro compartir con otros y con nosotros mismos. Es la forma primordial en que construimos nuestras realidades, nuestros mundos, nuestras observaciones y nuestras comprensiones. Es el vehículo por medio del cual asignamos sentido, explicamos nuestra vida, damos orden a nuestro mundo y narramos nuestras historias.
Lenguaje y experiencia van juntos.
El lenguaje es la manera en que vivenciamos como seres humanos lo que llamamos realidad. El lenguaje y el dar o tomar sentido, es un fenómeno vivenciad, que depende del modo en que las personas tratan a las cosas en el mundo que habitan.
El lenguaje es activo
El lenguaje cambia y es cambiado con el tiempo. Los cambios en el mundo requieren cambios en el lenguaje, y los cambios en el lenguaje afectan lo que somos capaces de comprender acerca del mundo. El lenguaje se desarrolla a través de la búsqueda de formas nuevas de hablar sobre nuevas situaciones y experiencias.
El lenguaje crea la realidad social
Lo que sabemos (conocimientos, sentimientos, emociones, pensamientos y percepciones), lo sabemos a través del lenguaje, lo formamos en el lenguaje y lo comunicamos por medio del lenguaje. El lenguaje es la realidad, aunque ocurran hechos reales, los significados que se les atribuyen se construyen en el lenguaje.
Significado
Por medio del lenguaje otorgamos significado a nuestras experiencias, las interpretamos y comprendemos. El lenguaje interpreta, explica y sostiene lo que creemos y suponemos real. El significado (nuestras interpretaciones y comprensiones) es construido lingüística y colectivamente por medio del lenguaje hablado y no hablado.
No hay significados más allá de los que creamos y otorgamos a las cosas, y esos significados dependen del contexto y pueden variar de una persona a otra.
Palabras
Usamos las palabras para desarrollar y comunicar significados. Los significados de las palabras, como de las acciones, se actualizan dentro de las cambiantes pautas de una relación.
El lenguaje determina y genera entendimiento
Los construccionistas sociales creen que los entendimientos compartidos son raros. Se interesan más en cómo puede haber conversación y diálogo antes de que haya un entendimiento compartido—proceso por el cual la gente trata de entenderse.
Centran el análisis en el nivel de la relación humana que genera tanto lenguaje como comprensión, concluyendo que las convenciones de la relación son las que permiten llegar a un entendimiento.
Lenguaje y coordinación
Lo que pensamos acerca del lenguaje influye sobre la posición o la postura que adoptamos en un discurso o en una relación y sobre la manera en nos abrimos espacio unos a otros. El lenguaje es un producto comunitario, y su función primordial es la coordinación de acciones sociales diversas.
Narrativa e identidad propias, autonomía
El posmodernismo cuestiona la idea de un ser único y fijo, un núcleo que se revela tan pronto terminamos de sacar todas las capas. Nos invita a pasar de la postura lógica del modernismo (el sí mismo como realidad verificable) a una postura narrativo-social (el sí mismo como realidad construida); a considerar el propio ser y la identidad propia como significados que emergen del entendimiento humano.
En esta perspectiva lingüística, el propio ser es un ser narrativo, y las identidades existen en relación con una perspectiva, un punto de vista que depende de nuestras intenciones.
Narrativa: la metáfora literaria, y algo más
Narrativa alude a una forma de discurso, la forma en que organizamos, explicamos, damos sentido y comprendemos las circunstancias y sucesos de nuestra vida, los fragmentos de nuestras experiencias e identidades propias para y con nosotros y otros.
Es un proceso dinámico que incluye tanto la forma en que organizamos los sucesos y experiencias de nuestra vida para explicarlos, como la forma en que participamos para crear aquello que explicamos, incluidos nosotros mismos.
Las narrativas están sujetas a constante evolución y cambio. De modo que las historias no son hechos completos, sino entidades en proceso de construcción.
La narrativa es la forma en que imaginamos alternativas y creamos posibilidades, y la forma en que hacemos reales esas opciones. La narrativa es la fuente de las transformaciones.
Identidades cambiantes y continuidad a través del cambio
Desde la perspectiva narrativista posmoderna, el ser, la identidad no se basa en la continuidad o discontinuidad psicológica de la personalidad, sino en la constancia de una narrativa en progreso.
El sí-mismo es una autobiografía en desarrollo, o mejor dicho una biografía multifacética que escribimos y editamos constantemente.
Es la expresión siempre cambiante de nuestras narrativas, un ser-y-devenir por el lenguaje y las historias que contamos en el continuo intento de encontrarles sentido al mundo y a nosotros mismos.
El sujeto aparece entonces como el lector y el escritor de su propia vida, como lo concebía Proust.
Somos tantos nosotros mismos como los sí-mismos potencialmente insertos en nuestras conversaciones y creados por éstas.
El yo es un propio ser dialógico y narrativo, y la identidad es una identidad dialógica y narrativa.
Visiones de la identidad en psicoterapia
La tarea del terapeuta es ayudar a los pacientes a volver a contar las historias de su vida de manera tal que el cambio sea narrativamente concebible, creíble y alcanzable. El proceso de contar la historia contiene la oportunidad para el cambio.
Acción creadora y cambio
Es a través de estas narrativas propias como devenimos actores o agentes, y obtenemos un sentido de lo social o de la autonomía, ésta como una percepción personal de competencia para la acción.
Poseer un sentido de autonomía significa tener la capacidad de comportarse, sentir, pensar y elegir de una manera que es liberadora, que abre posibilidades nuevas o simplemente nos permite ver que esas posibilidades existen.
Acción creadora se refiere no sólo a elegir, sino también participar en la creación y la expansión de las elecciones posibles.
La autonomía es inherente a todas las personas, y accesible a cada una de ellas. Los terapeutas no pueden otorgarla, sólo pueden participar en un proceso que maximice la oportunidad de que emerja.
Las narrativas propias pueden facilitar u obstaculizar la autonomía.
El propósito de la terapia es ayudar a que las personas cuenten sus narrativas en primera persona, de modo que puedan transformar sus identidades en otras que les permitan entender su vida y sus aconteceres, que abran muchas maneras posibles de ser y actuar en el mundo en cualquier momento y circunstancia, y que les ayuden a conseguir y expresar o ejecutar su creatividad o su sentido de autonomía.
Para lograr o restaurar una competencia propia, es necesario transformar la propia historia.
Los pacientes suelen utilizar dos palabras para describir los resultados de una terapia exitosa: libertad (respecto de un pasado, presente y futuro aprisionantes) y esperanza (de un futuro diferente)
La terapia es un acontecimiento transformador, la consecuencia natural de la conversación dialógica y la relación de colaboración.
La ampliación del espacio
“Disolver la marejada” y “Como si”
Una terapeuta expone sus dificultades en una terapia de pareja. La terapeuta tiene sentimientos muy hostiles hacia la esposa y se siente más cercana del marido. La esposa no para de quejarse del marido, la define como “enojada y dominante”, “un ansioso monólogo de quejas y un remolino de emociones”. El hermano de la esposa ha fallecido así como la hija de un matrimonio anterior de la paciente.
La terapeuta cuenta el caso a un grupo de terapeutas y cada uno va a identificarse con uno de los personajes de la historia (la terapeuta, la esposa, el marido, la hija difunta, el hermano fallecido), así se elabora un grupo para cada personaje. Se escucha cada voz y cada portavoz de cada grupo, favoreciendo así una empatía tremenda, disolviéndose la marejada. La terapeuta destacó la influencia de la presencia y el silencio. Damos mucho a nuestros clientes si nos mostramos abiertos, receptivos y silenciosos. Ampliamos nuestra visión periférica cuando nos atrevemos a danzar con el otro no familiar. Se ha favorecido un diálogo interno de cada participante así como un diálogo externo entre participantes.
Las voces “como si” no ofrecen nueva información a la presentante; ese no es el objetivo. La novedad y la apertura de posibilidades vienen de la fluidez de las interacciones de ida y vuelta, que siguen sucediendo a media que cada conversación (dentro y fuera de la consulta) se hace parte de y genera otras conversaciones. Las marejadas se disuelven.
Más allá de una terapia posmoderna
Como ocurre en la terapia cada encuentro es conceptualizado como un suceso lingüístico donde varias personas, con diferentes pericias, interactúan en la exploración mutua y la consideración de lo que las reúne. La forma y la duración de cada sistema dependen de las razones internas y externas de su existencia; dificultad, desafío, tarea o meta específicos que han dado lugar a que el sistema se constituya. Cada sistema y sus miembros existen dentro de parámetros contextuales de metas y agendas más amplias, que influyen sobre los objetivos y estrategias locales.
Se generaliza las ideas y los métodos expuestos en este libro a la docencia, la empresa y la sociedad en general.
Aprender a ser terapeuta
Quiero que cada persona genere sus propios simientes de novedad, y que las cultive en su vida personal y profesional más allá del contexto organizado de aprendizaje. Quiero invitar y alentar a los participantes a hacerse responsables de su aprendizaje, a ser los arquitectos de su aprendizaje. Para ello, quiero asegurarme de que cada participante tenga una voz, contribuya, cuestione, explore, se sienta inseguro y experimente. Adhiero a estas premisas e intenciones ya sea que esté enseñando en una universidad, supervisando un equipo terapéutico o conduciendo un taller, y se trate de una situación más estructurada y formal o menos estructurada e informal.
El aprendizaje dialógico comienza cuando el docente acepta que cada persona presente y explore su punto de vista, y la alienta a hacerlo. El objetivo es explorar, clarificar y usar las diferencias-en lugar de ignorarlas, compensarlas o disolverlas- por medio de una indagación compartida que incluya la curiosidad mutua y el intercambio. La responsabilidad de quien dicta una clase o supervisa a un equipo clínico es hacer lugar para todas las voces y alentarlas. Como en el caso de la terapia, el ejercicio de esta responsabilidad requiere la capacidad de participar simultáneamente en la expresión de puntos de vista múltiples y a veces contradictorios. La oportunidad de aprendizaje-de novedad y cambio- reside en la capacidad de todos los participantes de contar y volver a contar, escribir y rescribir sus narrativas únicas.
Todos los participantes-docente y alumno, supervisor y supervisado-aprenden y cambian porque cada uno construye algo nuevo y diferente a partir de compartir, explorar, conectar y entrelazar las voces propias y de los otros. El proceso de aprendizaje no consiste en proveer información o retenerla, ni en decir o no decir al estudiante lo que debe hacer. Enseñar y supervisar no es algo que se haga a alguien; son proceso interaccionales que requieren interpretación y comprensión mutuas.
Certidumbre
Solemos confundir la certidumbre, la destreza y las técnicas con las competencias. Cuando aprendemos a reconocer nuestra propia voz y su autoridad como generadores de conocimiento, la certidumbre deja de ser un tema, y la necesidad de certidumbre desaparece. No nos olvidamos de lo aprendido, está catalogado en nuestra memoria y está disponible para ser usado. Todas son simplemente posibilidades. La diferencia está en la intención.
Autorreflexión
El autodiálogo, o autorreflexión, involucra la capacidad de hablar consigo de manera dialógica. El objetivo no es el autodescubrimiento o el “insight”; es más bien un proceso de desarrollo y transformación del conocimiento.
Transformación profesional y personal
Una conversación de aprendizaje, como una conversación terapéutica, no es una entidad separada y autocontenida. “Encuentro que mi conversación interna no cesa cuando me voy de aquí. Lo que comienza aquí sigue afuera. Es como un estado de aprendizaje que no termina nunca.”
Consultoría de organizaciones
Se explica como se llevan a cabo múltiples conversaciones dialógicas en una organización que consulta los terapeutas. Se definen unos problemas con todo el grupo. Se organiza un retiro en el que se da la voz a todos los participantes: se realizan juegos grupales, entrevistas diádicas, indagaciones en grupos pequeños y reflexiones en el grupo grande para concluir con unas reflexiones finales.
Una consulta consiste en varias conversaciones entrecruzadas, de ida y vuelta. A través de este proceso se definen y redefinen los problemas, y se crean y recrean opciones. Los problemas se disuelven o van camino de disolverse. Los participantes se llevan resultados significativos y duraderos, producidos por ellos y no por los consultantes. El potencial de iniciativas y el desarrollo de posibilidades son dur
Bonan, Victoria
Rosales, Alexa
Orgaz, Pablo
Introducción
Harlene Anderson se propone en este libro elaborar nexos entre la teoría posmoderna y la práctica clínica colectiva haciendo hincapié en la conversación y en el lenguaje y los sistemas de relación.
Una postura filosófica
La autora en la búsqueda de un método para pensar sobre las experiencias humanas, se ha sentido atraída por los supuestos filosóficos posmodernos. Ha elaborado el enfoque colaborativo conceptualizándolo como un sistema de lenguaje y un acontecimiento lingüístico que reúne a la gente en una relación y una conversación colaborativas - una búsqueda conjunta de posibilidades. Este paradigma se nutre de las teorías del construccionismo social, la hermenéutica y de la narrativa, los que constituyen el pensamiento posmoderno.
Aparece como contrapartida a una concepción modernista del mundo, en la que se privilegió el conocimiento como representación de una realidad objetiva, que existe con independencia de la mente y de los sentimientos, que es observable y verificable, y es universal. El lenguaje es el medio para el conocimiento, es decir, el conocimiento se comunica a través del lenguaje, pero la función del lenguaje es ofrecer un cuadro correcto que represente el mundo y nuestras experiencias en él, referido a lo que es real. El posmodernismo supone una crítica a esta concepción racionalista, logrando su reconocimiento en la década de los setenta. Representa un cuestionamiento a las meta-narrativas fijas, las realidades objetivas y el criterio del conocimiento como algo objetivo y fijo. Rechaza el dualismo e introduce la incertidumbre, la impredecibilidad y lo desconocido. Ve el conocimiento como una construcción social siendo el conocimiento y el conocedor interdependientes. El mundo se conoce a través de la experiencia relacional intersubjetiva. El posmodernismo se apoya en la hermenéutica filosófica y el construccionismo social. La hermenéutica se dedica a la comprensión y a la interpretación de los textos o discursos incluidas la emoción y la conducta humanas.
El construccionismo social rechaza la noción de que la mente refleja la realidad y propone la idea de que los seres humanos construyen la realidad a través del intercambio social.
En la práctica de la psicoterapia, la visión posmoderna supone ciertos cambios conceptuales tales como: si el enfoque moderno se basaba en un sistema compuesto por individuo, pareja o familia; el posmoderno propone un sistema compuesto por individuos interrelacionados a través del lenguaje. Frente a una concepción dualista entre un experto y un no-experto, aparece una sociedad colectiva entre personas con diferentes perspectivas y conocimientos. Entre un terapeuta que sabe, que descubre y recoge información y otro que no sabe y que está en la posición de ser informado. Entre un terapeuta experto y satisfecho que sabe como otros deberían vivir y otro experto en crear un espacio para el diálogo.
La coproducción de sistemas de lenguaje, de relaciones y de procesos: socios en un diálogo
La autora expone en su libro los cambios que se fueron produciendo cuando aplicó esta concepción filosófica posmoderna a la práctica psicoterapéutica.
Utilización del lenguaje del paciente: Buscando un clima de cooperación, en lugar del lenguaje técnico empleado habitualmente por los terapeutas, comenzaron a utilizar el lenguaje cotidiano del paciente. Entonces descubrieron que no solo cambiaba la forma del lenguaje, sino que se producía una nueva forma de entenderle: Aumentó el interés del terapeuta por el relato del paciente y lo que comienza como una técnica de conversación con un propósito estratégico, se convierte en una curiosidad natural y una forma más espontánea de entrar en relación con el paciente.
Lenguajes individuales: Comienzan a darse cuenta de que en vez de aprender el lenguaje de una familia, aprendían el lenguaje de cada miembro de la familia. Dejaron de tratar a la familia como una unidad con entidad propia y dieron más espacio a cada individuo, tratando de mantener la riqueza de las diferencias. Para Anderson “hay tantas familias como miembros del sistema, incluido el terapeuta”.
Escucha activa entre los miembros de la familia: De este modo, observaron que los miembros de las familias dejaban de interrumpirse, se escuchaban más los unos a los otros. Los pacientes descubrían muevas explicaciones para una misma historia y al entender la experiencia del otro su propia experiencia se enriquecía.
Cambios fuera del consultorio: Al mismo tiempo notaron que cuando hablaban sobre los pacientes fuera del consultorio, no los identificaban mediante le jerga profesional, sino que los identificaban según sus propias descripciones (ej. En vez de “el trastornazo límite de la personalidad” o “la paciente pasivo-agresiva” decían “la paciente de la bicicleta” o “el chico solitario...”) con esto los pacientes se humanizaban y cobraban vida.
Cambios en la forma de las intervenciones: Dentro del consultorio, también notaron cambios: las intervenciones “expertas” sobre cómo debería de ser una familia o cómo debería de comportarse una madre desaparecieron. Las intervenciones se amoldaban a cada caso y se hacían específicas, de forma que solo parecían coherentes dentro de una familia y un contexto determinado.
Indagación compartida: De esta forma, los terapeutas notaban que se envolvían conjuntamente con los pacientes en un proceso compartido de exploración de los problemas y desarrollo de posibilidades. Dejan de tratar de resolver el problema planteado el paciente mediante la revisión, reordenamiento y corrección de su narrativa y tratan de facilitar y participar en la narración y re-narración de forma conjunta a través de la relación.
Incertidumbre: La combinación de estas experiencias les provocó un estado constante de incertidumbre al comprender que no podían predeterminar o predecir el resultado y consecuencias de las conversaciones terapéuticas. Esta incertidumbre se transformó en liberación, ya que pasaron de “no saber” a “no tener que saber”.
Cambio en el modelo de trabajo de equipo: También cambió la forma de trabajar del equipo que empleaba hasta entonces terapeutas tras un espejo unidireccional. Los pacientes más reivindicativos hicieron que se plantease la posibilidad de incluir a estos terapeutas durante el transcurso de la terapia enriqueciéndola.
Más allá de la familia: El concepto de “familia” se hace demasiado restrictivo. Dejan de hablar de familia y comienzan a hablar de “sistema que se consolida alrededor de un problema”. No encuentran necesario que estén presentes todos los miembros de una familia y traen en ocasiones a personas significativas que no pertenecen a la familia.
Sistemas terapéuticos como generadores de lenguaje y sentido
La terapia ha sido tradicionalmente un lujo de clases media y alta. En las últimas décadas se ha ido produciendo un cambio: la terapia cada vez más como un arnés social.
La mayoría de los terapeutas y de quienes diseñan y administran las terapias pertenecen a una a un círculo privilegiado que no comparte los mismos valores y experiencias con los pacientes a los que trata.
La voz dominante, la voz profesional designada por la cultura, suele hablar a poblaciones marginales y decide si la terapia es necesaria, qué clase de terapia y con qué finalidad.
Al cuestionar las nociones de objetividad, narrativa universal y dualismo, la relación entre terapeuta y paciente tiende a ser menos jerárquica y autoritaria y más colaborativa, horizontal, e igualitaria.
En este enfoque colaborativo, los actores en el drama humano de la terapia no se definen de antemano: El sistema de terapia es definido internamente por quienes participan en él.
El problema distingue al sistema
Para Anderson los individuos, las parejas, las familias o los sistemas más extensos no producen problemas, si no que se articulan alrededor de estos: “no son los sistemas los que tienen problemas, si no los problemas los que determinan sistemas” La comunicación que surge alrededor de un problema es lo que determina al propio sistema. Conceptualizamos el sistema del problema como un sistema relacional, organizado en torno a las narrativas sobre los temas vitales que la gente conceptualiza como problemas. Al entrar en terapia el propio terapeuta pasa a formar parte del sistema problema.
Por tanto para Anderson el término “problema” no tiene necesariamente una connotación negativa, ni es algo que requiera necesariamente una solución: El terapeuta ni arregla problemas ni resuelve nada. La exploración del problema en el curso de la terapia lleva a su disolución, no a una solución. Los problemas no se resuelven si no que se disuelven en el lenguaje.
De esta forma, con la disolución del problema viene también la disolución del sistema de terapia, el sistema problema. Emerge un nuevo sistema, una nueva estructura.
La terapia como conversación dialógica
La conversación es un fenómeno lingüístico y al mismo tiempo un proceso en el que se construye un sentido.
La naturaleza transformacional de la conversación se basa en su naturaleza dialógica y en su capacidad de re-contar los sucesos de nuestra vida en el contexto de un sentido diferente.
En la conversación terapéutica, en el que la consecuencia natural y espontánea es el cambio, el terapeuta no se libra de este proceso transformacional. “Es imposible que el terapeuta no cambie”.
Conversación dialógica: indagación compartida.
La conversación dialógica se caracteriza por la indagación compartida. Los participantes no suponen que saben lo que la otra persona dice, quiere decir o quiere, sino que cada participante se compromete a aprender sobre el otro y a tratar de entenderlo, buscando significaciones por medio de lenguaje.
La indagación compartida se caracteriza por:
Espacio dialógico: Es un espacio metafórico que existe entre los participantes de la conversación. En la conversación, se promueven ideas, y acciones fluidas, cambiantes; se abren múltiples posibilidades a nuevos desarrollos. En realidad, cada acto de hablar abre innumerables puertas a distintos caminos. Este espacio de posibilidades es lo que Anderson llama “espacio dialógico”, espacio que tal vez la actividad cotidiana del paciente no le permita encontrar fuera de la terapia.
Exploración y desarrollo mutuos: A medida que el terapeuta comienza a aprender sobre el paciente y a entender su historia, la exploración pasa de ser una modalidad en la que el terapeuta pregunta y escucha a un proceso conversacional. Esto sucede porque el aprender del terapeuta termina por despertar la curiosidad por parte del paciente, que se une a él para desarrollar juntos el proceso de indagación compartida.
Comprensión desde dentro de la conversación: Por tanto, el conocimiento se adquiere a través de la conversación y es necesario estar involucrado en ella como participante. La comprensión se aplica sólo a ese contexto y no es transmisible a un observador externo.
Diálogo interno: Al tiempo que conversamos, preparamos y formamos activamente las respuestas. Dar sentido a los pensamientos y expresarlos en voz alta no es un proceso lineal, sino un proceso, un movimiento de ida y vuelta entre pensamiento y palabra, palabra y pensamiento. Este proceso mental que implica poner palabras a nuestro pensamiento es lo que se denomina diálogo interno.
Expansión y expresión de lo no dicho: Lo “no dicho” es todas aquellas interpretaciones que pueden hacerse a través de la conversación y que no han tenido que ser necesariamente explicitadas. Este “círculo de lo inexpresado” alude a los pensamientos y conversaciones internas, privadas del cliente. Incluye tanto los pensamientos aún no formados como los aún no hablados.
Pertenecer a la conversación: Ser respondido crea una sensación de pertenencia y conexión esencial para el diálogo. Al pertenecer a la conversación, el paciente pierde la sensación de que el terapeuta le dice que están equivocados, que tiene ir por el camino que el terapeuta dice, sino que el camino se hace, se crea de forma conjunta.
Rupturas: En ocasiones, los miembros de la familia no pueden negociar sus contrastados puntos de vista y empiezan a entrechocar.
El diálogo se colapsa y se transforma en monólogo. Nada se mueve, no hay generación de nuevos significados. Cada uno de los participantes está pendiente de “tener razón” o “ganar puntos”: Se pierde la colaboración.
Esta situación se puede dar en la terapia. Muchos terapeutas atribuirían esto a una “resistencia”. Para Anderson esta situación indica por parte del terapeuta:
1- Falta de conocimiento y comprensión de las realidades múltiples que operan en la situación.
2- No trabajar con esas realidades de manera que se abra el flujo de la comunicación.
La responsabilidad de estas situaciones recae por tanto en el terapeuta, o al menos, es el único cuya habilidad podemos modificar (a la única persona a la que un terapeuta puede cambiar es a él mismo)
La voz de los clientes: consejos prácticos de los expertos para crear conversaciones dialógicas y relaciones colaborativas
Los clientes enseñan y los terapeutas aprenden, invirtiendo los papeles tradicionales del terapeuta que sabe y el cliente que no sabe. Las conversaciones dialógicas y las relaciones narrativas colaborativa son un proceso y una relación caracterizados por la conexión, la colaboración y la construcción.
El “no-saber”: EL no-saber es una postura interpretativa que se apoya en el análisis continuo de la experiencia tal como ocurre en un contexto, y tal como es narrada por el cliente. La interpretación es siempre un diálogo entre terapeuta y cliente, y no el resultado de alguna narrativa teórica privilegiada por lo que el terapeuta entiende, por su pericia, su experiencia o su modelo conceptual.
Incertidumbre: Voluntad de dudar
Voluntad de arriesgar: El terapeuta no está seguro, no está protegido por su saber. La posición de no-saber es vulnerable. Las evaluaciones prematuras pueden hacer que un terapeuta formule preguntas cuyo propósito sea verificar las realidades del terapeuta más que aprender del cliente. Aquí lo decisivo no es tanto que el terapeuta tenga ideas preconcebidas, sino lo que haga con esas ideas.
Humildad: El terapeuta es un aprendiz con cada nuevo cliente.
Los requisitos del no-saber: El terapeuta realmente quiere aprender el sentido que tienen las cosas para el cliente; quiere captar la historia del cliente, no determinar su causa.
Lo que el no-saber no significa: el conocimiento profesional preaprendido
Debemos poder ser cuestionados y cuestionarnos a nosotros mismos; embarcarnos en un juego dialógico que aliente la búsqueda igualitaria y mutua de la comprensión. Un proceso colaborativo tal disminuye el riesgo de que, aun sin quererlo, explotemos nuestro poder social como terapeutas con la finalidad de preservar nuestra propia base de conocimiento o de nuestras instituciones y discursos culturales.
“El me creyó”: Se trata del ejemplo de discurso de un psicótico relatando su delirio. El terapeuta cree el paciente y no intenta convencerle que esto no corresponde a la realidad, intenta sumergirse en el mundo del cliente, con una actitud y unas acciones que demuestren interés y respeto sinceros, y que hagan que el cliente se sienta escuchado y confirmado. Este crear espacio para el otro es el primer paso para ser capaz de hablar con, de dialogar, de cambiar.
Confiar y creer: Los terapeutas no son impulsados por la búsqueda de la verdad, sino por la necesidad de entender.
La historia contada nunca es igual que la historia escuchada. Cada narrador habla desde una posición biográfica única y, en un sentido, no compartible. Cualquier versión o revisión de la historia es tan verdadera como cualquier otra.
Hacer preguntas conversacionales: La posición de no –saber permite al terapeuta expresar interés y curiosidad por el cliente, es más probable que las preguntas formuladas desde esa posición vengan desde dentro y no desde fuera de la conversación local. Las preguntas formuladas desde esta posición ayudan a que el cliente cuente, clarifique y amplifique una historia: abren nuevas avenidas para explorar lo que se sabe y lo que no se sabe; ayudan a que la terapeuta aprenda sobre lo dicho versus lo todavía no-dicho, y la protegen de malentendidos. A su vez, cada pregunta lleva a una elaboración de las descripciones y explicaciones; cada pregunta lleva a otra pregunta-un proceso de continuo preguntar que proporciona las bases de lanzamiento del proceso dialógico.
Las preguntas retóricas se dan sus propias respuestas; las preguntas pedagógicas implican la dirección de la respuesta. En la terapia tradicional, las preguntas son a menudo de esta naturaleza; esto es, implican una dirección (por ejemplo la realidad correcta), aunque le dejan al cliente un poco de espacio para elegir la respuesta.
Ser tentativo no es lo mismo que ser impreciso, sino ser abierto a la otra persona y dar espacio a su participación. Creo que las preguntas formuladas de esta manera permiten al cliente responder a ellas, reconstruirlas o ignorarlas.
Escuchar y responder
Escuchar es atender a, interactuar con, responder a, y tratar de aprender acerca de la historia del cliente y su importancia percibida. Oír es un proceso que implica una elaboración de comprensiones, un esfuerzo interactivo por alcanzar un significado compartido.
Mantener la coherencia
Trabajar con la realidad del cliente: Su lenguaje, su vocabulario y sus metáforas. La coherencia da espacio al cliente para que se movilice y no tenga que consumir energía en promover, proteger o convencer a un terapeuta de su punto de vista. Hay que utilizar un lenguaje cooperativo y colectivo.
La diferencia entre una pregunta de contenido y una pregunta de proceso: la diferencia está en la intención de la pregunta. Una pregunta de contenido busca datos e información. Una pregunta de proceso facilita el diálogo. Destacar el contenido aumenta significativamente el riesgo de acentuar la comprensión del terapeuta y perder la del cliente, lo cual a su vez estorba el proceso dialógico.
Mantener la sincronía
El deseo de conocer es frecuentemente lo que nos acelera o nos lanza en una dirección que puede ser demasiado diferente de la de nuestros clientes. La vida no es algo que no pueda forzar, tiene que venir.
Honrar la historia del cliente
Un estilo abierto, centrado en el cliente se caracteriza por una selección compartida de los temas, un control mutuo de la entrevista, menor incertidumbre por parte del cliente y menor intervención del terapeuta en la conceptualización del problema por parte del paciente. Es importante conectar, colaborar y construir.
La madre buena y la madre mala
Se trata de un ejemplo de cómo a partir de un discurso confuso en el que se entremezclan los problemas de la paciente y sus sentimientos con respecto a ellos, se elabora una narrativa, una historia en la que todas las piezas del puzzle encajan.
Se trata de una paciente actualmente casada en segundas nupcias. Tiene 2 hijos (un niño y una niña llamada Alicia) de su primer matrimonio y un niño de su matrimonio actual. Explica la conflictiva con su hija adolescente con la que mantiene una relación difícil y que se quiere ir a vivir a otra ciudad con su padre. Se desmenuza allí toda la dinámica familiar. Cada vez se van atenuando más los sentimientos de culpa acerca de su “fracaso” como madre y se van elaborando estrategias nuevas y dando un nuevo sentido a las experiencias pasadas.
Conocimiento y lenguaje
El posmodernismo destaca la naturaleza relacional y generativa del lenguaje, con lo cual alude a una forma de conceptualizar y describir, y a las cambiantes características de lo que sabemos o creemos saber.
El lenguaje—las palabras habladas o no habladas, los sonidos, gestos, señales, y otras formas de hablar y actuar utilizadas en la comunicación—es el vehículo primordial a través del cual y en cual construimos nuestros mundos, damos orden y significado a nuestra vida, y nos relacionamos con otros.
La naturaleza relacional del lenguaje
Para el posmodernismo el conocimiento es construido socialmente; se desarrolla a partir de interacciones y comunicaciones entre las personas.
Es una cuestión de conversación y de práctica social, más que un intento de reflejar la naturaleza.
El conocimiento es comunitario
La realidad—incluyendo nuestras experiencias, descripciones y explicaciones de la realidad—es un producto del diálogo social, del intercambio y la interacción, y representa un acuerdo entre personas.
Nuestras descripciones parecen realidades porque son el resultado de un consenso y porque se las considera útiles, no porque sean verdaderas.
El conocimiento está ligado a la cultura
El conocimiento, ya sea local o universal, se inserta dentro de un contexto de contextos, dentro de contextos locales insertos en contextos mayores (Ej: díadas en una familia, la familia en la comunidad, la comunidad en la cultura nacional)
El conocimiento es un proceso fluido y continuo
El terapeuta participa activamente en el lenguaje con el paciente, este proceso de asociación crea lo que podemos concebir como un nuevo conocimiento, nuevas formas de pensar en los problemas, nuevos significados de lo sucedido y nuevas formas de actuar.
Naturaleza generativa del lenguaje
Nacemos con un lenguaje y heredamos todo lo que viene con él: la historia, la cultura, la tradición, y así sucesivamente. El lenguaje es el vehículo de nuestra existencia y de nuestro compartir con otros y con nosotros mismos. Es la forma primordial en que construimos nuestras realidades, nuestros mundos, nuestras observaciones y nuestras comprensiones. Es el vehículo por medio del cual asignamos sentido, explicamos nuestra vida, damos orden a nuestro mundo y narramos nuestras historias.
Lenguaje y experiencia van juntos.
El lenguaje es la manera en que vivenciamos como seres humanos lo que llamamos realidad. El lenguaje y el dar o tomar sentido, es un fenómeno vivenciad, que depende del modo en que las personas tratan a las cosas en el mundo que habitan.
El lenguaje es activo
El lenguaje cambia y es cambiado con el tiempo. Los cambios en el mundo requieren cambios en el lenguaje, y los cambios en el lenguaje afectan lo que somos capaces de comprender acerca del mundo. El lenguaje se desarrolla a través de la búsqueda de formas nuevas de hablar sobre nuevas situaciones y experiencias.
El lenguaje crea la realidad social
Lo que sabemos (conocimientos, sentimientos, emociones, pensamientos y percepciones), lo sabemos a través del lenguaje, lo formamos en el lenguaje y lo comunicamos por medio del lenguaje. El lenguaje es la realidad, aunque ocurran hechos reales, los significados que se les atribuyen se construyen en el lenguaje.
Significado
Por medio del lenguaje otorgamos significado a nuestras experiencias, las interpretamos y comprendemos. El lenguaje interpreta, explica y sostiene lo que creemos y suponemos real. El significado (nuestras interpretaciones y comprensiones) es construido lingüística y colectivamente por medio del lenguaje hablado y no hablado.
No hay significados más allá de los que creamos y otorgamos a las cosas, y esos significados dependen del contexto y pueden variar de una persona a otra.
Palabras
Usamos las palabras para desarrollar y comunicar significados. Los significados de las palabras, como de las acciones, se actualizan dentro de las cambiantes pautas de una relación.
El lenguaje determina y genera entendimiento
Los construccionistas sociales creen que los entendimientos compartidos son raros. Se interesan más en cómo puede haber conversación y diálogo antes de que haya un entendimiento compartido—proceso por el cual la gente trata de entenderse.
Centran el análisis en el nivel de la relación humana que genera tanto lenguaje como comprensión, concluyendo que las convenciones de la relación son las que permiten llegar a un entendimiento.
Lenguaje y coordinación
Lo que pensamos acerca del lenguaje influye sobre la posición o la postura que adoptamos en un discurso o en una relación y sobre la manera en nos abrimos espacio unos a otros. El lenguaje es un producto comunitario, y su función primordial es la coordinación de acciones sociales diversas.
Narrativa e identidad propias, autonomía
El posmodernismo cuestiona la idea de un ser único y fijo, un núcleo que se revela tan pronto terminamos de sacar todas las capas. Nos invita a pasar de la postura lógica del modernismo (el sí mismo como realidad verificable) a una postura narrativo-social (el sí mismo como realidad construida); a considerar el propio ser y la identidad propia como significados que emergen del entendimiento humano.
En esta perspectiva lingüística, el propio ser es un ser narrativo, y las identidades existen en relación con una perspectiva, un punto de vista que depende de nuestras intenciones.
Narrativa: la metáfora literaria, y algo más
Narrativa alude a una forma de discurso, la forma en que organizamos, explicamos, damos sentido y comprendemos las circunstancias y sucesos de nuestra vida, los fragmentos de nuestras experiencias e identidades propias para y con nosotros y otros.
Es un proceso dinámico que incluye tanto la forma en que organizamos los sucesos y experiencias de nuestra vida para explicarlos, como la forma en que participamos para crear aquello que explicamos, incluidos nosotros mismos.
Las narrativas están sujetas a constante evolución y cambio. De modo que las historias no son hechos completos, sino entidades en proceso de construcción.
La narrativa es la forma en que imaginamos alternativas y creamos posibilidades, y la forma en que hacemos reales esas opciones. La narrativa es la fuente de las transformaciones.
Identidades cambiantes y continuidad a través del cambio
Desde la perspectiva narrativista posmoderna, el ser, la identidad no se basa en la continuidad o discontinuidad psicológica de la personalidad, sino en la constancia de una narrativa en progreso.
El sí-mismo es una autobiografía en desarrollo, o mejor dicho una biografía multifacética que escribimos y editamos constantemente.
Es la expresión siempre cambiante de nuestras narrativas, un ser-y-devenir por el lenguaje y las historias que contamos en el continuo intento de encontrarles sentido al mundo y a nosotros mismos.
El sujeto aparece entonces como el lector y el escritor de su propia vida, como lo concebía Proust.
Somos tantos nosotros mismos como los sí-mismos potencialmente insertos en nuestras conversaciones y creados por éstas.
El yo es un propio ser dialógico y narrativo, y la identidad es una identidad dialógica y narrativa.
Visiones de la identidad en psicoterapia
La tarea del terapeuta es ayudar a los pacientes a volver a contar las historias de su vida de manera tal que el cambio sea narrativamente concebible, creíble y alcanzable. El proceso de contar la historia contiene la oportunidad para el cambio.
Acción creadora y cambio
Es a través de estas narrativas propias como devenimos actores o agentes, y obtenemos un sentido de lo social o de la autonomía, ésta como una percepción personal de competencia para la acción.
Poseer un sentido de autonomía significa tener la capacidad de comportarse, sentir, pensar y elegir de una manera que es liberadora, que abre posibilidades nuevas o simplemente nos permite ver que esas posibilidades existen.
Acción creadora se refiere no sólo a elegir, sino también participar en la creación y la expansión de las elecciones posibles.
La autonomía es inherente a todas las personas, y accesible a cada una de ellas. Los terapeutas no pueden otorgarla, sólo pueden participar en un proceso que maximice la oportunidad de que emerja.
Las narrativas propias pueden facilitar u obstaculizar la autonomía.
El propósito de la terapia es ayudar a que las personas cuenten sus narrativas en primera persona, de modo que puedan transformar sus identidades en otras que les permitan entender su vida y sus aconteceres, que abran muchas maneras posibles de ser y actuar en el mundo en cualquier momento y circunstancia, y que les ayuden a conseguir y expresar o ejecutar su creatividad o su sentido de autonomía.
Para lograr o restaurar una competencia propia, es necesario transformar la propia historia.
Los pacientes suelen utilizar dos palabras para describir los resultados de una terapia exitosa: libertad (respecto de un pasado, presente y futuro aprisionantes) y esperanza (de un futuro diferente)
La terapia es un acontecimiento transformador, la consecuencia natural de la conversación dialógica y la relación de colaboración.
La ampliación del espacio
“Disolver la marejada” y “Como si”
Una terapeuta expone sus dificultades en una terapia de pareja. La terapeuta tiene sentimientos muy hostiles hacia la esposa y se siente más cercana del marido. La esposa no para de quejarse del marido, la define como “enojada y dominante”, “un ansioso monólogo de quejas y un remolino de emociones”. El hermano de la esposa ha fallecido así como la hija de un matrimonio anterior de la paciente.
La terapeuta cuenta el caso a un grupo de terapeutas y cada uno va a identificarse con uno de los personajes de la historia (la terapeuta, la esposa, el marido, la hija difunta, el hermano fallecido), así se elabora un grupo para cada personaje. Se escucha cada voz y cada portavoz de cada grupo, favoreciendo así una empatía tremenda, disolviéndose la marejada. La terapeuta destacó la influencia de la presencia y el silencio. Damos mucho a nuestros clientes si nos mostramos abiertos, receptivos y silenciosos. Ampliamos nuestra visión periférica cuando nos atrevemos a danzar con el otro no familiar. Se ha favorecido un diálogo interno de cada participante así como un diálogo externo entre participantes.
Las voces “como si” no ofrecen nueva información a la presentante; ese no es el objetivo. La novedad y la apertura de posibilidades vienen de la fluidez de las interacciones de ida y vuelta, que siguen sucediendo a media que cada conversación (dentro y fuera de la consulta) se hace parte de y genera otras conversaciones. Las marejadas se disuelven.
Más allá de una terapia posmoderna
Como ocurre en la terapia cada encuentro es conceptualizado como un suceso lingüístico donde varias personas, con diferentes pericias, interactúan en la exploración mutua y la consideración de lo que las reúne. La forma y la duración de cada sistema dependen de las razones internas y externas de su existencia; dificultad, desafío, tarea o meta específicos que han dado lugar a que el sistema se constituya. Cada sistema y sus miembros existen dentro de parámetros contextuales de metas y agendas más amplias, que influyen sobre los objetivos y estrategias locales.
Se generaliza las ideas y los métodos expuestos en este libro a la docencia, la empresa y la sociedad en general.
Aprender a ser terapeuta
Quiero que cada persona genere sus propios simientes de novedad, y que las cultive en su vida personal y profesional más allá del contexto organizado de aprendizaje. Quiero invitar y alentar a los participantes a hacerse responsables de su aprendizaje, a ser los arquitectos de su aprendizaje. Para ello, quiero asegurarme de que cada participante tenga una voz, contribuya, cuestione, explore, se sienta inseguro y experimente. Adhiero a estas premisas e intenciones ya sea que esté enseñando en una universidad, supervisando un equipo terapéutico o conduciendo un taller, y se trate de una situación más estructurada y formal o menos estructurada e informal.
El aprendizaje dialógico comienza cuando el docente acepta que cada persona presente y explore su punto de vista, y la alienta a hacerlo. El objetivo es explorar, clarificar y usar las diferencias-en lugar de ignorarlas, compensarlas o disolverlas- por medio de una indagación compartida que incluya la curiosidad mutua y el intercambio. La responsabilidad de quien dicta una clase o supervisa a un equipo clínico es hacer lugar para todas las voces y alentarlas. Como en el caso de la terapia, el ejercicio de esta responsabilidad requiere la capacidad de participar simultáneamente en la expresión de puntos de vista múltiples y a veces contradictorios. La oportunidad de aprendizaje-de novedad y cambio- reside en la capacidad de todos los participantes de contar y volver a contar, escribir y rescribir sus narrativas únicas.
Todos los participantes-docente y alumno, supervisor y supervisado-aprenden y cambian porque cada uno construye algo nuevo y diferente a partir de compartir, explorar, conectar y entrelazar las voces propias y de los otros. El proceso de aprendizaje no consiste en proveer información o retenerla, ni en decir o no decir al estudiante lo que debe hacer. Enseñar y supervisar no es algo que se haga a alguien; son proceso interaccionales que requieren interpretación y comprensión mutuas.
Certidumbre
Solemos confundir la certidumbre, la destreza y las técnicas con las competencias. Cuando aprendemos a reconocer nuestra propia voz y su autoridad como generadores de conocimiento, la certidumbre deja de ser un tema, y la necesidad de certidumbre desaparece. No nos olvidamos de lo aprendido, está catalogado en nuestra memoria y está disponible para ser usado. Todas son simplemente posibilidades. La diferencia está en la intención.
Autorreflexión
El autodiálogo, o autorreflexión, involucra la capacidad de hablar consigo de manera dialógica. El objetivo no es el autodescubrimiento o el “insight”; es más bien un proceso de desarrollo y transformación del conocimiento.
Transformación profesional y personal
Una conversación de aprendizaje, como una conversación terapéutica, no es una entidad separada y autocontenida. “Encuentro que mi conversación interna no cesa cuando me voy de aquí. Lo que comienza aquí sigue afuera. Es como un estado de aprendizaje que no termina nunca.”
Consultoría de organizaciones
Se explica como se llevan a cabo múltiples conversaciones dialógicas en una organización que consulta los terapeutas. Se definen unos problemas con todo el grupo. Se organiza un retiro en el que se da la voz a todos los participantes: se realizan juegos grupales, entrevistas diádicas, indagaciones en grupos pequeños y reflexiones en el grupo grande para concluir con unas reflexiones finales.
Una consulta consiste en varias conversaciones entrecruzadas, de ida y vuelta. A través de este proceso se definen y redefinen los problemas, y se crean y recrean opciones. Los problemas se disuelven o van camino de disolverse. Los participantes se llevan resultados significativos y duraderos, producidos por ellos y no por los consultantes. El potencial de iniciativas y el desarrollo de posibilidades son dur
HIPERACTIVIDAD: LA NECESIDAD DE UN DIAGNÓSTICO: ¿PARA QUIÉN? ¿PARA QUÉ?
HIPERACTIVIDAD:
LA NECESIDAD DE UN DIAGNÓSTICO
¿PARA QUIÉN? ¿PARA QUÉ?
C.S.M. Infanto-juvenil área de Fuencarral, Madrid.
María Luisa Soto López1
Aránzazu Fernández Sánchez2
Pablo Orgaz Barnier3
1Psiquiatra infantil. Unidad de salud mental infantojuvenil de Fuencarral. Madrid.
2Psicologa infantil. Unidad de salud mental infantojuvenil de Fuencarral. Madrid.
3Medico interno residente de psiquiatria. H.U. La Paz. Madrid.
Introducción
La hiperactividad es un diagnósitico que está que está cobrando cada vez más protagonismo en la psiquiatría infantil. Si bien no es una entidad clínica reciente, en los últimos años ha aumentado el interés por parte de los clínicos, de las revistas científicas y de divulgación, de la industria farmaceútica, de los familiares de los niños y de los profesionales del sistema educativo.
El objetivo de este estudio es cuantificar el aumento de diagnósticos de esta entidad y analizar las causas. Se trata de un estudio retrospectivo en el que revisamos las historias clínicas de pacientes que acudieron al C.S.M. se salud mental infanto-juvenil Dr. Castroviejo, en el área de Fuencarral (Madrid). Para analizar los datos nos apoyamos en una revisión bilbiográfica.
Hipótesis del estudio
En este estudio nos planteamos tres hipótesis: En primer lugar, tratamos de confirmar la sensación de que el número de casos que acuden al centro de salud mental cuyo motivo de consulta es hiperactividad se está multiplicando en los últimos años.
En la segunda hipótesis planteamos la posibilidad de que la hiperactividad sea la expresión de un malestar psíquico infantil. El diagnóstico global de la patología infantil va mas allá del síntoma.
La ultima hipótesis hace referencia a las causas de este aumento del diagnóstico de hiperactividad. Valoramos las causas psicosociales.
Material y métodos:
El primer paso es tratar de objetivar la sensación del aumento de derivaciones cuyo motivo de consulta es hiperactividad en los últimos años. Para ello realizamos un estudio retrospectivo sobre pacientes cuyo motivo de consulta es hiperactividad.
Nuestra población a estudio son los pacientes entre 0 y 18 años que acuden al centro de salud mental entre el 1 de Enero 2000 al 30 junio del 2005. El origen de la demanda procede de pediatras, médicos generales, colegios, instituciones, servicios sociales e instancias judiciales. El censo del último padrón de la población menor de 18 años del distrito de Fuencarral el 1/1/2005 es de 33.014 personas.
De los 757 casos que acudieron a consultas en los ultimos 5 años, tomamos una muestra de 360. Realizamos un muestreo semialeatorio sistemático agrupado en años. De esta forma tratamos de cuantificar la evolución de los casos cuyo motivo de consulta es salud mental en los últimos 5 años.
En un segundo paso, para tratar de verificar los planteamientos de nuestra segunda y tercera hipótesis, tomamos todas las historias clínicas de los últimos 18 meses de los pacientes derivados por hiperactividad y realizamos una cuidadosa revisión completa de las historias clínicas. Las consultas se producieron entre el 1 de Enero 2004 al 30 junio del 2005.
El objetivo es tratar de cualificar los conflictos latentes que subyacen al comportamiento hiperactivo y analizar los diagnósticos emitidos de acuerdo con los criterios de la C.I.E. 10.
Para ello analizamos las siguientes variables: edad, sexo, derivación, antecedentes psiquiátricos familiares, desarrollo evolutivo (de todos los parámetros recogidas en la historia, estudiamos el embarazo y el parto, la lactancia, la psicomotricidad, el lenguaje, el control de esfínteres, los hábitos de independencia y el sueño) el diagnóstico eje I y eje V y el tratamiento farmacológico.
Resultados
De los 757 casos que acuden a consultas en los ultimos 5 años, el número de pacientes derivados por hiperactividad es de 102 (14,2%)
Se evidencia un aumento progresivo de derivaciones por hiperactividad, de forma que en tan solo 5 años hemos doblado el número de consultas, pasando del 10% en el 2000 al 20% en el 2004. Este aumento ha sido progresivo.
Es posible que en los proximos años el numero de consultas por hiperactividad continúe aumentando. Recordemos que existe estudios que indican que en EEUU hasta el 50 % de los casos que consultan en salud mental infantojuvenil vienen derivados por hiperactividad1
Entre los datos epidemiológicos publicados sobre hiperactividad hay discrepancias enormes, la prevalencia oscila entre un 1% y un 20% Si bien en general existe un menor numero de diagnósticos en Europa que en Estados Unidos de hiperactividad2,3
En la segunda parte del estudio, encontramos que el número de pacientes entre 0 y 18 años que acuden a salud mental en los últimos 18 meses es de 222. Entre estos, el motivo de consulta de 44 fue hiperactividad (20%) Al anlizar las historias clinicas de este 20% pacientes que acudieron a nuestro centro y cuyo motivo de consulta es la hiperactividad, obtenemos los siguientes resultados:
En la distribución por edad, observamos dos picos: uno a los 6-8 años y otro a los 12 (tabla 2) (Si tomamos los casos entre los 6 y los 12 años, vemos que un 30% de las consultas son por hiperactividad)
Llama la atención un caso en el que ya se diagnostica de hiperactividad antes de llegar al año de vida.
En la distribución por sexo encontramos el doble de niños que de niñas (tabla 3)
Aunque hay estudios que han indicado una relación de 4 a 1 o incluso mayor (hasta 9 a 1) en España estudios previos apuntan en la dirección de la proporción 2 a 1.4
Otros estudios sugieren que existe un infradiagnóstico en niñas, en quienes predominaría el trastorno tipo inatento5
Tabla 3
Niños 30
Niñas 14
Entre los antecedentes psiquiatricos familiares encontramos que están presentes en el 38,6% de estos niños (T. Ánimo: 20,4%, T. ansiedad: 6,8%, Otros: Psicosis, toxicomanías, T.C.A.: 11,6%*) y a ausentes en un 52,3%.
Los antecedentes psiquiátricos familiares son desconocidos en el 9,1% de los casos.
En el desarrollo evolutivo, encontramos que un 35% de los padres relatan dificultades en la adquisición del lenguaje en sus hijos y un 31% un exceso de dependencia.
El 30% tiene o ha tenido problemas para conciliar o mantener el sueño
El dato que queremos destacar es el hallazgo de que el 38,2% de los niños cuyo motivo de consulta es hiperactividad presentan, además enuresis.
La enuresis nocturna afecta al 32,3% enuresis nocturna y diurna el 5,9% y encopresis: 8,8%12
Tal vez nos encontramos ante una forma de desplazar la sintomatología de estos niños. Si antes la consulta por enuresis era mucho mas frecuente, ahora lo es la hiperactividad. Esto hace que nos planteemos si lo que cambia en estos últimos años es el motivo de consulta, y no los pacientes.
Recordemos que en la población general la enuresis afecta al 7% de los niños de 5 años y al 1,5% de niños de 12 años6.
Existen otros estudios que indican que en el síndrome de hiperactividad tiene un aumento de eneuresis diurna y nocturna7.
No hemos hallado datos que indiquen una mayor frecuencia de enuresis en pacientes en tratamiento con psicoestimulantes.
El resto de los parámetros del desarrollo evolutivo incluidos en el estudio (embarazo, parto lactancia y psicomotricidad) no revelaron datos significativos
DIAGNOSTICO EJE I
T. hiperquinéticos (F90.0): 9 (20%)
T. disociales: T. disocial desafiante oposicionista (F91.3): 1 (2%)
T. Disociales y de las emociones mixto (F92.8): 1 (2%)
T. de las emociones de comienzo especifico en la infancia (F.93): 6 (14%)
T. de ansiedad de separación en infancia (F 93.0): 3
Otros t. de las emociones en la infancia (F93.8): 3
T. del comportamiento social de comienzo especifico en la infancia (F.94): 7 (16%)
T. vinculación desinhibido (F94.2): 6
T. del comportamiento social sin especificar (F94.9) 1
Reacción a estrés grave y trastornos de adaptación: (F.43): 11 (25%)
T. adaptativo con alt mixta emociones y disociales (F43.25): 4
T. adapatativo con predominio de otras emociones (F43.23): 2
T. adapatativo con predominio de t. disociales (F43.23): 2
T. adapatativo sin filiar (F43): 2
T. adapatativo con reacción depresiva prolongada (F43.22): 1
Otros: Trastorno generalizado del desarrollo (F84): 2 (5%)
Trastorno por tics (F95.0): 1
Síndrome del X frágil (Q99.1): 1
Sin patología: 3 (7%)
Sin diagnóstico: 2 (5%)
Hemos confirmado el diagnóstico de hiperactividad en el 20% de los pacientes cuyo motivo de consulta era hiperactividad. Entre el 80% restante, encontramos un 25% de reccion al estrés y trastorno de adaptación (F 43) un 16 % de trastornos del comportamiento social de comienzo en infancia (F94) y un 14% de trastornos de las emociones de comienzo en la infancia (F93)13
Según estos datos, el numero de niños cuyo motivo de consulta es hiperactividad pero que tras realizar una historia clinica completa cumple criterios más bien para otros diagnósticos según la C.I.E. 10 es el 80% de los que vienen derivados por hiperactividad y el 14% del total que acude a consultas.
Con frecuencia el agente estresante causante del malestar psíquico era muy evidente en la historia clínica e incluso coincidía en el tiempo con la aparición de la sintomatología
Si analizamos la relación entre el diagnóstico y la edad encontramos que los trastornos del comportamiento social de inicio en la infancia (que incluye los trastornos de la vinculación) corresponden a edades mas jóvenes. Las reacciones al estrés y trastornos de adapatción se dividen en dos picos, el mayor en la adolescencia (ya que los trastornos adaptativos recoge las crisis de adolescencia) Los trastornos del las emociones de incico en la infancia están más distribuidos a lo largo de todas las edades 8
DIAGNOSTICO EJE V (C.I.E, 10)
El 52,3% de los pacientes que acuden a consulta por síndrome de hiperactividad y déficit de atención cumple criterios en el eje V
Tipos anormales de crianza (Z62): 11
Supervisión y control inadecuados de los padres (Z62.1): 5
Sobreprotección de los padres (Z62.0): 5
Presiones inapropiadas de los padres (Z62.6): 1
Rel. intrafamiliares anormales (Z63): 8
Disputas familiares entre adultos (Z63.2): 4
Ausencia de cariño en la rel. padres-hijos (Z62.3): 2
Acontecimientos vitales agudos (Z61): 5
Pérdida de una relación afectiva (Z61.0): 2
Alt. del patrón de relaciones familiares (Z61.2): 2
Que producen pérdida de autoestima (Z61.3): 1
Estresantes sociales: Migración o cambio social (Z60.3): 1
El eje V hace referencia a los factores que rodean al niño y que pueden provocar un malestar psíquico y esta incluido en la C.I.E. 10
Vemos que la mayor parte de esto entran dentro de los tipos anormales de crianza (Z62) en especial supervisión y control inadecuados de los padres (Z62.1)
Le sigue en frecuencia las relaciones intrafamilires anormales (Z63): disputas familiares entre adultos (Z63.2) y ausencia de cariño en niños (Z62.3) y los acontecimientos vitales agudos (Z 61)
En el 52,3% de estos pacientes (más de la mitad) cumplen criterios para el eje V. Este hecho indica la importancia de los agentes exógenos en el comportamiento hiperactivo.
Terminamos el analisis de las historias clinicas con el tratamiento farmacológico: De las 222 consultas a salud mental infantojuvenil hechas en los últimos 18 meses, el motivo de consulta fue hiperactividad en 44. Estaban en tratamiento con psicoestimulantes 16. Entre estos, fueron confirmados en su diagnóstico 9 casos.
Los pediatras, que derivan al centro con más frecuencia que los neurólogos por hiperactividad, introducen tratamiento farmacológico con una frecuencia 6,5 veces menor 2 (13,3%)
REVISION HISTORICA
El concepto de hiperactividad no es algo reciente, sino que ha seguido una polémica evolución a lo largo del siglo XX, adoptando diferentes nombres.
Según los autores y las tendencias “ideológicas” de la psiquiatría del momento, se ha tenido por un síndrome claramente orgánico o un síntoma expresión de un malestar psíquico; diagnosticable por pruebas objetivables o sin pruebas diagnósticas específica; susceptible de tratamiento principalmente farmacológico o psicoterapeútico…
De esta forma, se habla de
síndrome de lesión cerebral (Still 1902), lesión cerebral mínima (Strecker y Ebaugh 1923) disfunción cerebral mínima (Clements y Peters 1962), síndrome del niño hipercinético (DSM II 1968), déficit de atención con o sin hiperactividad (DSM III 1980) o trastorno por déficit de atención e hiperactividad (DSM IV)
El tratamiento con psicoestimulantes, desde 1930 también ha sido polémico: en 1950 su uso se extiende; en 1970, debido a una fuerte polémica mediatica en el contexto de una psiquiatría que se cuestiona a si misma, su empleo se limita; en fechas actuales el tratamiento farmacológico vuelven a la carga8,9,10,11,12
Por otra parte, si hacemos una búsqueda sobre las
publicaciones en revistas especializadas, observamosos que entre 1996 y 2004 el numero de publicaciones sobre hiperactividad se ha multiplicado por 5, con el consecuente impacto sobre los profesionales14 (tabla 7)
Tabla 7
Año Numero de publicaciones
1996 256
1997 399
1998 512
1999 689
2000 786
2001 855
2002 1025
2003 1108
2004 1329
Si miramos la evolución de las publicaciones en los últimos 5 años, observamos que se dobla el número de publicaciones (en nuestro estudio también se doblan el número de consultas por hiperactividad en ese periodo de tiempo)
CONCLUSIONES
1- . Se confirma nuestra hipótesis del aumento de consultas por hiperactividad: En 5 años han pasado del 10% al 20%
Son varias las causas de este fenómeno:
A- Nuevas clasificaciones (con los criterios de la DSM IV aumenta en un 57% la incidencia de sindr. Hiperactividad que con la DSM III-R)15 B- La dificultad diagnóstica de los profesionales por diversidad de criterios, medios, formas de abordaje… C- La difusión de los medios de comunicación y los intereses económicos. D- La americanización de la psiquiatría.
2- Se confirma que con frecuencia se diagnostica por el síntoma: El 70% de los pacientes cuyo motivo de consulta es hiperactividad cumplen criterios mas bien para otros diagnósticos.
El estudio nos sirve para entender los sistemas de clasificaciones como una herramienta valida para transmitir información y clarificar conceptos, pero no puede ser el eje principal alrededor del cual gire la recogida de datos en las entrevistas clínicas.
Se trata de acercarnos al mundo afectivo del niño (distinto del de los adultos) en donde una de las formas mas frecuentes de expresar su malestar psíquico es a través de las alteraciones del comportamiento (hiperactividad) y la disminución del rendimiento escolar. Y sólo al realizar una historia clínica completa podemos hacer un diagnóstico.
La relación terapeútica que se establece con el niño nos permite proporcionarle un espacio para que manifieste como se siente y vive las dificultades. Donde el entorno familiar ocupa un lugar privilegiado para su desarrollo evolutivo, actuando este como contenedor de sus miedos y favorecedor de patologías.
3- Nuestra tercera hipótesis se pregunta si el diagnóstico de hiperactividad no es una necesidad. ¿para quién? Es lógico entender que para los padres, encontrarse con el diagnóstico de hiperactividad sea tranquilizador. Las alteraciones del comportamiento pasan a ser consecuencia de un síndrome, lo que les indica que sus propios conflictos no tienen repercusión en sus hijos. Por motivos similares tranquiliza también al resto del entorno del niño, colegios, profesores, tutores y en su caso asistentes sociales y también médicos, a quienes nos resulta mas sencillo recetar una medicación que analizar los problemas de una familia disfuncional ¿para qué? Entender a estos niños como enfermos alejándose de toda responsabilidad. No hay que hacer cambios. No hay que tomar medidas. Ya no es necesario indagar en los problemas psicosociales y de la dinámica familiar, si no que todo queda en manos de factores genéticos, neuroquímicos y neurofisiológicos. Tampoco el niño tiene que esforzarse por mejorar, pues es la enfermedad la causante de sus alteraciones de conducta, no él mismo ¿No estamos privando a estos niños y a sus familias de una oportunidad?
BIBLIOGRAFÍA
1Fuente: Héctor Roberto Biaggi. Trastorno por déficit de la Atención. Alcmeon 18
2Psiquiatría clínica. Kaplan, Harold I – Sadock, Benjamin J Ed. Acindes.
3Hiperactividad y trastornos de la personalidad. Cuadernos de psiquiatría del niño y del adolescente, 2001. 31/32, 5-81 Alberto Lasa Zulueta
4The child with attention hyperactivity disorder (ADHD). Hyperkinetic multi-disciplinary therapeutic approach. B.Compains. M.J. Alvarez, J.Royo. Sevicio Navarro de Salud
5Fuentes: Harel EH. Brown WD.. Atention deficit hyperactivity disorder in elementary school children in Rhode Island: Associates psychosocial factors and medications used. Clinical Pediatrics. Vol. 42 (6)(pp 497-503) 2003
6Kaplan-sadock. Novena edición. Trasrornos de la eliminación cap 47 pags. 1254-1258.
7Eneuresis in children with attention-deficit hyperactivity disorder. South Med J 1997 May 90 (s) 503.5 Robson WL, Jackson HP, Blackhursy D, Leung AK. Pediatric nephrology service. Children Hospital Creenville, U.S.A.
8ADHD. Hiperkinetic multi-didciplinary therapeutic approach. B. Compains. M.J. Alvarez. J. Royo. Sevicio navarro de salud
9Hiperactividad y trastornos de la personalidad. Cuadernos de psiquiatría del niño y del adolescente, 2001. 31/32, 5-81 Alberto Lasa Zulueta
10Psiquiatría clínica. Kaplan, Harold I – Sadock, Benjamin J Ed. Acindes.
11Hiperactividad y trastornos de la personalidad. Cuadernos de psiquiatría del niño y del adolescente, 2001. 31/32, 5-81 Alberto Lasa Zulueta
12Hiperactividad y trastornos de la personalidad. Cuadernos de psiquiatría del niño y del adolescente, 2001. 31/32, 5-81 Alberto Lasa Zulueta
13 CIE-10 Clasificació multiaxial de los trastornos psiquiátricos en niños. Ed. Medica Panameri.
14www.ovid.com
15Wolraich ML, Hannah JN, et al Comparasion of Diagnositic criteria for attention deficit hyperactivity disorder in a country-Wide Sample. Journal of the american Academy and adolescent psychiatry 35:3 319-24. March 1996)
LA NECESIDAD DE UN DIAGNÓSTICO
¿PARA QUIÉN? ¿PARA QUÉ?
C.S.M. Infanto-juvenil área de Fuencarral, Madrid.
María Luisa Soto López1
Aránzazu Fernández Sánchez2
Pablo Orgaz Barnier3
1Psiquiatra infantil. Unidad de salud mental infantojuvenil de Fuencarral. Madrid.
2Psicologa infantil. Unidad de salud mental infantojuvenil de Fuencarral. Madrid.
3Medico interno residente de psiquiatria. H.U. La Paz. Madrid.
Introducción
La hiperactividad es un diagnósitico que está que está cobrando cada vez más protagonismo en la psiquiatría infantil. Si bien no es una entidad clínica reciente, en los últimos años ha aumentado el interés por parte de los clínicos, de las revistas científicas y de divulgación, de la industria farmaceútica, de los familiares de los niños y de los profesionales del sistema educativo.
El objetivo de este estudio es cuantificar el aumento de diagnósticos de esta entidad y analizar las causas. Se trata de un estudio retrospectivo en el que revisamos las historias clínicas de pacientes que acudieron al C.S.M. se salud mental infanto-juvenil Dr. Castroviejo, en el área de Fuencarral (Madrid). Para analizar los datos nos apoyamos en una revisión bilbiográfica.
Hipótesis del estudio
En este estudio nos planteamos tres hipótesis: En primer lugar, tratamos de confirmar la sensación de que el número de casos que acuden al centro de salud mental cuyo motivo de consulta es hiperactividad se está multiplicando en los últimos años.
En la segunda hipótesis planteamos la posibilidad de que la hiperactividad sea la expresión de un malestar psíquico infantil. El diagnóstico global de la patología infantil va mas allá del síntoma.
La ultima hipótesis hace referencia a las causas de este aumento del diagnóstico de hiperactividad. Valoramos las causas psicosociales.
Material y métodos:
El primer paso es tratar de objetivar la sensación del aumento de derivaciones cuyo motivo de consulta es hiperactividad en los últimos años. Para ello realizamos un estudio retrospectivo sobre pacientes cuyo motivo de consulta es hiperactividad.
Nuestra población a estudio son los pacientes entre 0 y 18 años que acuden al centro de salud mental entre el 1 de Enero 2000 al 30 junio del 2005. El origen de la demanda procede de pediatras, médicos generales, colegios, instituciones, servicios sociales e instancias judiciales. El censo del último padrón de la población menor de 18 años del distrito de Fuencarral el 1/1/2005 es de 33.014 personas.
De los 757 casos que acudieron a consultas en los ultimos 5 años, tomamos una muestra de 360. Realizamos un muestreo semialeatorio sistemático agrupado en años. De esta forma tratamos de cuantificar la evolución de los casos cuyo motivo de consulta es salud mental en los últimos 5 años.
En un segundo paso, para tratar de verificar los planteamientos de nuestra segunda y tercera hipótesis, tomamos todas las historias clínicas de los últimos 18 meses de los pacientes derivados por hiperactividad y realizamos una cuidadosa revisión completa de las historias clínicas. Las consultas se producieron entre el 1 de Enero 2004 al 30 junio del 2005.
El objetivo es tratar de cualificar los conflictos latentes que subyacen al comportamiento hiperactivo y analizar los diagnósticos emitidos de acuerdo con los criterios de la C.I.E. 10.
Para ello analizamos las siguientes variables: edad, sexo, derivación, antecedentes psiquiátricos familiares, desarrollo evolutivo (de todos los parámetros recogidas en la historia, estudiamos el embarazo y el parto, la lactancia, la psicomotricidad, el lenguaje, el control de esfínteres, los hábitos de independencia y el sueño) el diagnóstico eje I y eje V y el tratamiento farmacológico.
Resultados
De los 757 casos que acuden a consultas en los ultimos 5 años, el número de pacientes derivados por hiperactividad es de 102 (14,2%)
Se evidencia un aumento progresivo de derivaciones por hiperactividad, de forma que en tan solo 5 años hemos doblado el número de consultas, pasando del 10% en el 2000 al 20% en el 2004. Este aumento ha sido progresivo.
Es posible que en los proximos años el numero de consultas por hiperactividad continúe aumentando. Recordemos que existe estudios que indican que en EEUU hasta el 50 % de los casos que consultan en salud mental infantojuvenil vienen derivados por hiperactividad1
Entre los datos epidemiológicos publicados sobre hiperactividad hay discrepancias enormes, la prevalencia oscila entre un 1% y un 20% Si bien en general existe un menor numero de diagnósticos en Europa que en Estados Unidos de hiperactividad2,3
En la segunda parte del estudio, encontramos que el número de pacientes entre 0 y 18 años que acuden a salud mental en los últimos 18 meses es de 222. Entre estos, el motivo de consulta de 44 fue hiperactividad (20%) Al anlizar las historias clinicas de este 20% pacientes que acudieron a nuestro centro y cuyo motivo de consulta es la hiperactividad, obtenemos los siguientes resultados:
En la distribución por edad, observamos dos picos: uno a los 6-8 años y otro a los 12 (tabla 2) (Si tomamos los casos entre los 6 y los 12 años, vemos que un 30% de las consultas son por hiperactividad)
Llama la atención un caso en el que ya se diagnostica de hiperactividad antes de llegar al año de vida.
En la distribución por sexo encontramos el doble de niños que de niñas (tabla 3)
Aunque hay estudios que han indicado una relación de 4 a 1 o incluso mayor (hasta 9 a 1) en España estudios previos apuntan en la dirección de la proporción 2 a 1.4
Otros estudios sugieren que existe un infradiagnóstico en niñas, en quienes predominaría el trastorno tipo inatento5
Tabla 3
Niños 30
Niñas 14
Entre los antecedentes psiquiatricos familiares encontramos que están presentes en el 38,6% de estos niños (T. Ánimo: 20,4%, T. ansiedad: 6,8%, Otros: Psicosis, toxicomanías, T.C.A.: 11,6%*) y a ausentes en un 52,3%.
Los antecedentes psiquiátricos familiares son desconocidos en el 9,1% de los casos.
En el desarrollo evolutivo, encontramos que un 35% de los padres relatan dificultades en la adquisición del lenguaje en sus hijos y un 31% un exceso de dependencia.
El 30% tiene o ha tenido problemas para conciliar o mantener el sueño
El dato que queremos destacar es el hallazgo de que el 38,2% de los niños cuyo motivo de consulta es hiperactividad presentan, además enuresis.
La enuresis nocturna afecta al 32,3% enuresis nocturna y diurna el 5,9% y encopresis: 8,8%12
Tal vez nos encontramos ante una forma de desplazar la sintomatología de estos niños. Si antes la consulta por enuresis era mucho mas frecuente, ahora lo es la hiperactividad. Esto hace que nos planteemos si lo que cambia en estos últimos años es el motivo de consulta, y no los pacientes.
Recordemos que en la población general la enuresis afecta al 7% de los niños de 5 años y al 1,5% de niños de 12 años6.
Existen otros estudios que indican que en el síndrome de hiperactividad tiene un aumento de eneuresis diurna y nocturna7.
No hemos hallado datos que indiquen una mayor frecuencia de enuresis en pacientes en tratamiento con psicoestimulantes.
El resto de los parámetros del desarrollo evolutivo incluidos en el estudio (embarazo, parto lactancia y psicomotricidad) no revelaron datos significativos
DIAGNOSTICO EJE I
T. hiperquinéticos (F90.0): 9 (20%)
T. disociales: T. disocial desafiante oposicionista (F91.3): 1 (2%)
T. Disociales y de las emociones mixto (F92.8): 1 (2%)
T. de las emociones de comienzo especifico en la infancia (F.93): 6 (14%)
T. de ansiedad de separación en infancia (F 93.0): 3
Otros t. de las emociones en la infancia (F93.8): 3
T. del comportamiento social de comienzo especifico en la infancia (F.94): 7 (16%)
T. vinculación desinhibido (F94.2): 6
T. del comportamiento social sin especificar (F94.9) 1
Reacción a estrés grave y trastornos de adaptación: (F.43): 11 (25%)
T. adaptativo con alt mixta emociones y disociales (F43.25): 4
T. adapatativo con predominio de otras emociones (F43.23): 2
T. adapatativo con predominio de t. disociales (F43.23): 2
T. adapatativo sin filiar (F43): 2
T. adapatativo con reacción depresiva prolongada (F43.22): 1
Otros: Trastorno generalizado del desarrollo (F84): 2 (5%)
Trastorno por tics (F95.0): 1
Síndrome del X frágil (Q99.1): 1
Sin patología: 3 (7%)
Sin diagnóstico: 2 (5%)
Hemos confirmado el diagnóstico de hiperactividad en el 20% de los pacientes cuyo motivo de consulta era hiperactividad. Entre el 80% restante, encontramos un 25% de reccion al estrés y trastorno de adaptación (F 43) un 16 % de trastornos del comportamiento social de comienzo en infancia (F94) y un 14% de trastornos de las emociones de comienzo en la infancia (F93)13
Según estos datos, el numero de niños cuyo motivo de consulta es hiperactividad pero que tras realizar una historia clinica completa cumple criterios más bien para otros diagnósticos según la C.I.E. 10 es el 80% de los que vienen derivados por hiperactividad y el 14% del total que acude a consultas.
Con frecuencia el agente estresante causante del malestar psíquico era muy evidente en la historia clínica e incluso coincidía en el tiempo con la aparición de la sintomatología
Si analizamos la relación entre el diagnóstico y la edad encontramos que los trastornos del comportamiento social de inicio en la infancia (que incluye los trastornos de la vinculación) corresponden a edades mas jóvenes. Las reacciones al estrés y trastornos de adapatción se dividen en dos picos, el mayor en la adolescencia (ya que los trastornos adaptativos recoge las crisis de adolescencia) Los trastornos del las emociones de incico en la infancia están más distribuidos a lo largo de todas las edades 8
DIAGNOSTICO EJE V (C.I.E, 10)
El 52,3% de los pacientes que acuden a consulta por síndrome de hiperactividad y déficit de atención cumple criterios en el eje V
Tipos anormales de crianza (Z62): 11
Supervisión y control inadecuados de los padres (Z62.1): 5
Sobreprotección de los padres (Z62.0): 5
Presiones inapropiadas de los padres (Z62.6): 1
Rel. intrafamiliares anormales (Z63): 8
Disputas familiares entre adultos (Z63.2): 4
Ausencia de cariño en la rel. padres-hijos (Z62.3): 2
Acontecimientos vitales agudos (Z61): 5
Pérdida de una relación afectiva (Z61.0): 2
Alt. del patrón de relaciones familiares (Z61.2): 2
Que producen pérdida de autoestima (Z61.3): 1
Estresantes sociales: Migración o cambio social (Z60.3): 1
El eje V hace referencia a los factores que rodean al niño y que pueden provocar un malestar psíquico y esta incluido en la C.I.E. 10
Vemos que la mayor parte de esto entran dentro de los tipos anormales de crianza (Z62) en especial supervisión y control inadecuados de los padres (Z62.1)
Le sigue en frecuencia las relaciones intrafamilires anormales (Z63): disputas familiares entre adultos (Z63.2) y ausencia de cariño en niños (Z62.3) y los acontecimientos vitales agudos (Z 61)
En el 52,3% de estos pacientes (más de la mitad) cumplen criterios para el eje V. Este hecho indica la importancia de los agentes exógenos en el comportamiento hiperactivo.
Terminamos el analisis de las historias clinicas con el tratamiento farmacológico: De las 222 consultas a salud mental infantojuvenil hechas en los últimos 18 meses, el motivo de consulta fue hiperactividad en 44. Estaban en tratamiento con psicoestimulantes 16. Entre estos, fueron confirmados en su diagnóstico 9 casos.
Los pediatras, que derivan al centro con más frecuencia que los neurólogos por hiperactividad, introducen tratamiento farmacológico con una frecuencia 6,5 veces menor 2 (13,3%)
REVISION HISTORICA
El concepto de hiperactividad no es algo reciente, sino que ha seguido una polémica evolución a lo largo del siglo XX, adoptando diferentes nombres.
Según los autores y las tendencias “ideológicas” de la psiquiatría del momento, se ha tenido por un síndrome claramente orgánico o un síntoma expresión de un malestar psíquico; diagnosticable por pruebas objetivables o sin pruebas diagnósticas específica; susceptible de tratamiento principalmente farmacológico o psicoterapeútico…
De esta forma, se habla de
síndrome de lesión cerebral (Still 1902), lesión cerebral mínima (Strecker y Ebaugh 1923) disfunción cerebral mínima (Clements y Peters 1962), síndrome del niño hipercinético (DSM II 1968), déficit de atención con o sin hiperactividad (DSM III 1980) o trastorno por déficit de atención e hiperactividad (DSM IV)
El tratamiento con psicoestimulantes, desde 1930 también ha sido polémico: en 1950 su uso se extiende; en 1970, debido a una fuerte polémica mediatica en el contexto de una psiquiatría que se cuestiona a si misma, su empleo se limita; en fechas actuales el tratamiento farmacológico vuelven a la carga8,9,10,11,12
Por otra parte, si hacemos una búsqueda sobre las
publicaciones en revistas especializadas, observamosos que entre 1996 y 2004 el numero de publicaciones sobre hiperactividad se ha multiplicado por 5, con el consecuente impacto sobre los profesionales14 (tabla 7)
Tabla 7
Año Numero de publicaciones
1996 256
1997 399
1998 512
1999 689
2000 786
2001 855
2002 1025
2003 1108
2004 1329
Si miramos la evolución de las publicaciones en los últimos 5 años, observamos que se dobla el número de publicaciones (en nuestro estudio también se doblan el número de consultas por hiperactividad en ese periodo de tiempo)
CONCLUSIONES
1- . Se confirma nuestra hipótesis del aumento de consultas por hiperactividad: En 5 años han pasado del 10% al 20%
Son varias las causas de este fenómeno:
A- Nuevas clasificaciones (con los criterios de la DSM IV aumenta en un 57% la incidencia de sindr. Hiperactividad que con la DSM III-R)15 B- La dificultad diagnóstica de los profesionales por diversidad de criterios, medios, formas de abordaje… C- La difusión de los medios de comunicación y los intereses económicos. D- La americanización de la psiquiatría.
2- Se confirma que con frecuencia se diagnostica por el síntoma: El 70% de los pacientes cuyo motivo de consulta es hiperactividad cumplen criterios mas bien para otros diagnósticos.
El estudio nos sirve para entender los sistemas de clasificaciones como una herramienta valida para transmitir información y clarificar conceptos, pero no puede ser el eje principal alrededor del cual gire la recogida de datos en las entrevistas clínicas.
Se trata de acercarnos al mundo afectivo del niño (distinto del de los adultos) en donde una de las formas mas frecuentes de expresar su malestar psíquico es a través de las alteraciones del comportamiento (hiperactividad) y la disminución del rendimiento escolar. Y sólo al realizar una historia clínica completa podemos hacer un diagnóstico.
La relación terapeútica que se establece con el niño nos permite proporcionarle un espacio para que manifieste como se siente y vive las dificultades. Donde el entorno familiar ocupa un lugar privilegiado para su desarrollo evolutivo, actuando este como contenedor de sus miedos y favorecedor de patologías.
3- Nuestra tercera hipótesis se pregunta si el diagnóstico de hiperactividad no es una necesidad. ¿para quién? Es lógico entender que para los padres, encontrarse con el diagnóstico de hiperactividad sea tranquilizador. Las alteraciones del comportamiento pasan a ser consecuencia de un síndrome, lo que les indica que sus propios conflictos no tienen repercusión en sus hijos. Por motivos similares tranquiliza también al resto del entorno del niño, colegios, profesores, tutores y en su caso asistentes sociales y también médicos, a quienes nos resulta mas sencillo recetar una medicación que analizar los problemas de una familia disfuncional ¿para qué? Entender a estos niños como enfermos alejándose de toda responsabilidad. No hay que hacer cambios. No hay que tomar medidas. Ya no es necesario indagar en los problemas psicosociales y de la dinámica familiar, si no que todo queda en manos de factores genéticos, neuroquímicos y neurofisiológicos. Tampoco el niño tiene que esforzarse por mejorar, pues es la enfermedad la causante de sus alteraciones de conducta, no él mismo ¿No estamos privando a estos niños y a sus familias de una oportunidad?
BIBLIOGRAFÍA
1Fuente: Héctor Roberto Biaggi. Trastorno por déficit de la Atención. Alcmeon 18
2Psiquiatría clínica. Kaplan, Harold I – Sadock, Benjamin J Ed. Acindes.
3Hiperactividad y trastornos de la personalidad. Cuadernos de psiquiatría del niño y del adolescente, 2001. 31/32, 5-81 Alberto Lasa Zulueta
4The child with attention hyperactivity disorder (ADHD). Hyperkinetic multi-disciplinary therapeutic approach. B.Compains. M.J. Alvarez, J.Royo. Sevicio Navarro de Salud
5Fuentes: Harel EH. Brown WD.. Atention deficit hyperactivity disorder in elementary school children in Rhode Island: Associates psychosocial factors and medications used. Clinical Pediatrics. Vol. 42 (6)(pp 497-503) 2003
6Kaplan-sadock. Novena edición. Trasrornos de la eliminación cap 47 pags. 1254-1258.
7Eneuresis in children with attention-deficit hyperactivity disorder. South Med J 1997 May 90 (s) 503.5 Robson WL, Jackson HP, Blackhursy D, Leung AK. Pediatric nephrology service. Children Hospital Creenville, U.S.A.
8ADHD. Hiperkinetic multi-didciplinary therapeutic approach. B. Compains. M.J. Alvarez. J. Royo. Sevicio navarro de salud
9Hiperactividad y trastornos de la personalidad. Cuadernos de psiquiatría del niño y del adolescente, 2001. 31/32, 5-81 Alberto Lasa Zulueta
10Psiquiatría clínica. Kaplan, Harold I – Sadock, Benjamin J Ed. Acindes.
11Hiperactividad y trastornos de la personalidad. Cuadernos de psiquiatría del niño y del adolescente, 2001. 31/32, 5-81 Alberto Lasa Zulueta
12Hiperactividad y trastornos de la personalidad. Cuadernos de psiquiatría del niño y del adolescente, 2001. 31/32, 5-81 Alberto Lasa Zulueta
13 CIE-10 Clasificació multiaxial de los trastornos psiquiátricos en niños. Ed. Medica Panameri.
14www.ovid.com
15Wolraich ML, Hannah JN, et al Comparasion of Diagnositic criteria for attention deficit hyperactivity disorder in a country-Wide Sample. Journal of the american Academy and adolescent psychiatry 35:3 319-24. March 1996)
historia conceptual del delirio
delirio
philippe pinel (1745-1826)
“los alienados son intratables únicamente por estar privados de aire fresco y libertad”
situación previa al s.XVIII: Concepción mágica de la enfermedad mental, persecución, marginación, reclusión en asilos y prisiones...
en el París revolucionario y acorde con las ideas de la república (Gobierna el pueblo, la razón como virtud, los hombres nacen libres e iguales, etc.) Pinel vive en el lugar y el momento oportunos.
lo que mueve a dar libertad a los locos es el convencimiento de que aquellos “ciudadanos” eran “intratables únicamente por estar privados de aire fresco y libertad”
cambio de la actitud hacia los enfermos mentales: Son considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento médico
clasificación simple y práctica de la enfermedad mental (manía, melancolía, demencia e idiocia)
tratamiento moral: Tratamiento con sentido común, que atiende a devolver al paciente su identidad perdida. Amabilidad, afecto y esperanza junto con autoridad: Combinación de dulzura y seriedad (una psicopedagogía)
alienistas franceses siglo XIX
consolida a la locura como un proceso morboso
la “captura de lo invisible”: construcción de una ciencia empírica de los estados psíquicos
se desarrolla una PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA: Se establece un lenguaje con una terminología, unos estamentos y una reglas para su aplicación
final de siglo: Se establecen los distintos diagnósticos en función del contenido delirante
se platea la posibilidad de continuidad entre normalidad y alineación (Moreau de Tours)
distinción entre delirio orgánico y funcional., ilusión y alucinación...
contraposición los delirios crónicos evolutivos (futura esquizofrenia) a las monomanías (Futura Paranoia)
pulverización analítica de las especies morbosas sirve de contrapunto a una psiquiatría que englobará a bajo el concepto de “esquizofrenia” todas las formas de organización delirante de la personalidad (excluyendo la paranoia)
psiquiatría alemana
pensamiento positivista: clasifica, con el fin de desarrollar teorías que expliquen después el objeto del análisis (tabla periódica, teoría de evolución de las especies, enciclopedia...)
se relacionan síntomas y enfermedades con localizaciones específicas del cerebro (Wernique, Alzheimer, Brodmann, Broca...) Kraepelin intenta elevar las ideas localizacionistas al fundamento de la psicopatología.
kraepelin, emil (1856-1926)
“no existen transiciones verdaderas”
separándose de los criterios esencialmente sintomáticos de sus predecesores, propone clasificaciones de las enfermedades mentales, fundadas en las nociones de evolución y de estado terminal
A lo largo de nueve ediciones va transformando las clasificaciones, siempre tratando de definir categorías según “unidades nosológicas naturales”
alienistas franceses, conceden el rango de entidad atendiendo al contenido del delirio.
psiquiatría alemana, trata de establecer distinciones buscando conformar una entidad nosológica.
trastorno delirante crónico: encuentra dos direcciones:
Perjuicio: Persecutorio, litigante y somático
Grandiosidad: Erotomaniaco, celotípico, de grandiosidad y mixto
psicosis endógenas (independientes de la personalidad):
Demencia precoz (catatónica, hebefrénica y paranoide)
Psicosis maniaco-depresiva
el problema de los estadios intermedios:
muchos síntomas compartidos por la esquizofrenia paranoide y la psicosis maniaco-depresiva restaban valor a la dicotomía Kraepeliana. Se intentó dar respuesta siguiendo una doble vía:
escuelas de Tubinga y Magdeburgo: Presuponen la existencia de psicosis mixtas con las que respetar los círculos psicóticos Kraepelianos.
escuela de Frankfurt: Mantienen la rigidez de las unidades Kraepelianas y elevan las formas difícilmente clasificables a entidades distintas, autónomas.
Cerco a lo paranoide:
demencia precoz paranoide: Crónica, demenciadora, con trastornos del pensamiento, alucinaciones e ideas delirantes poco sistematizadas
paranoia: Crónica, no demenciadora, sin trastornos del pensamiento, sin alucinaciones, con ideas delirantes bien sistematizadas
parafrenia: Crónica, no demenciadora, sin trastorno del pensamiento; alucinaciones e ideas delirantes extravagantes parcialmente sistematizadas
delusión presenil de perjuicio: Crónica, tardía, sin deterioro, con delirios fantásticos y poco sistematizados
críticas a kraepelin
incurabilidad de la demencia precoz
(rectificación de Kraepelin: Reconoce curación en el 10% de sus casos)
hoche: desmitifica los intentos clasificatorios de Kraepelin. Considera como “ficciones” las entidades nosológicas naturales y como “persecución de fantasmas” los intentos de delimitarlas y ordenarlas.
(rectificación de Kraepelin: no habla de enfermedades si no de modos de enfermar)
bonhöffer: Noxas diversas, si perturban la actividad cerebral, dan lugar a un número reducido de cuadros clínicos (cuadro confusional) ¿Por qué se considera unicausal a la esquizofrenia, si su expresión clínica es mucho mas variada?
rectificaciones de kraepelin al final de su vida:
“las formas de expresión emocional y esquizofrénica de la locura no representa en si la manifestación de determinados procesos patológicos, sólo sectores de nuestra personalidad que se desarrollan”
(las formas de manifestación de la locura, 1930)
Tras el colosal trabajo de organización nosológica que abre expectativas y llena de confianza a los psiquiatras de principios de siglo, su “testamento” es un ejemplo de honrradez intelectual
Bleuler, Eugen (1857-1940)
"He llamado esquizofrenia a la demencia precoz porque, como espero demostrar, la dislocación de las diversas funciones psíquicas es uno de sus características más importantes"
Frente a la visión dada por Kraepelin, que obsevaba las funciones mentales puras, y solo secundariamente los contenidos, Bleuler, influido por el psicoanálisis trata de estudiar los síntomas generales por mecanismos psicológicos
Visión transversal: El rasgo central de la enfermedad no es la evolución hacia la demencia, sino una estructura psicológica, la escisión de la personalidad: Esquizofrenia. (xein: hendir, escindir)
La demencia precoz comparte esta escisión con la parafrenia y también con la paranoia. Si todas tienen un núcleo común, todas deben englobarse bajo el mismo término: Esquizofrenia (Diferencias entre EEUU y Europa)
Lo nuclear de la enfermedad es un trastorno, probablemente orgánico, al que corresponden los síntomas que llama "primarios", en primera fila de los cuales se encuentra una "disociación" entre los diferentes complejos psíquicos, tales como la afectividad, la voluntad, la inteligencia o las capacidades de razonamiento.
“los complejos psíquicos no se combinan en un conglomerado de esfuerzos con resultado unificador, como sucede en una persona sana” la esquizofrenia es una “orquesta sin director”
A partir de esta "disociación" se producen otros síntomas, "secundarios", psicógenos ahora, que son una "reacción del alma enferma" ante el proceso morboso, para culminar en la ruptura delirante y hermética del contacto con la realidad, lo cual constituye el autismo, que es otra innovación de Bleuler.
Síntomas fundamentales:
trastornos de la asciación
trastornos de la afectividad
ambivalencia
autismo
Síntomas accesorios:
Alucinaciones
Delirios
(Los que ponen de manifiesto la psicosis. interpretables, por tanto)
(Crítica de Kraepelin)
esquizofrenia: síndrome de kraepelin-bleuler
dicotomía curso-estado
interpretabilidad del delirio
Evolución al deterioro
Enfermedad única o conjunto de enfermedades
Formas intermedias, formas limítrofes
Jaspers, Karl (1883-1969)
“Hay que dejar de lado todas las teorías, las construcciones psicológicas, las meras interpretaciones y las apreciaciones”
El fenómeno tiene un significado por si mismo y se basta a si mismo para ser explicado. No debe ser abordado mediante ninguna teoría ajena a él
Fenomenología: Tiene como misión presentar, intuitivamente los estados psíquicos que presentan los enfermos, distinguirlos y aplicarles términos precisos. La psicopatología es la herramienta más importante en psiquiatría, porque describe asépticamente los estados psíquicos
A partir de la influencia de Jaspers, la psicopatología, ya definida como el ordenamiento metodológico del acontecer psíquico anormal en todas sus dimensiones, sustituye y engloba a la antigua semiología, sin que existan unas delimitaciones netas entre ellas
Comprensión estática: Capta las cualidades y los estados psíquicos individuales tal como son vivenciados. Hay que dejar de lado todas las construcciones psicológicas y las interpretaciones (fenomenología)
Comprensión genética: Existe un modo de comprender el mundo psicológico ajeno, que consiste en la posibilidad que observamos en nosotros mismos al revivirlo, de sentirlo como experiencia interna análoga a la que acontece a otro ser. Cuando se encuentra ante un acto anormal trata de ver si en su propio psiquismo existe la capacidad de realizarlo. Puede ser racional o empático
El psicopatólogo tiene por objetivo esos conocimientos científicos, estudia al hombre-enfermo-psíquico para conocerlo, caracterizarlo y analizarlo como hombre en general. No estudia al hombre particular
El psiquiatra tiene por objetivo el hombre particular, para el psiquiatra la ciencia psicopatológica pura es sólo un medio. Su trabajo tiene que ver con casos individuales, compromisos interpersonales, afectos, empatía, intuiciones.
Publicación de un tratado revolucionario en 1910, el que versaba sobre si la paranoia era una faceta de la personalidad o el resultado de cambios biológicos.
Proceso: Irrumpe algo nuevo en la persona y modifica su estructura. El proceso no se comprende, se explica (esquizofrenia)
Desarrollo: lo ya contenido como potencial dentro de la persona se intensifica y si bien se separa de la normalidad, se comprende como un despliegue de aquella (Paranoia)
El delirio como forma de reacción:
Temple delirante (trema): Cuando se inicia el proceso esquizofrénico, el modo de vivenciar confiere un nuevo significado a cuanto ocurre; Todo cambia. Hay algo amenazante en el ambiente (vivencia de transformación del mundo) un fuerte desasosiego, todavía sin contenido, se posesiona del enfermo que se transforma
Entonces surge la idea delirante que polariza esta angustia con lo que en buena medida se tranquiliza (por eso a los pacientes delirates dan como buena esta explicación y son recelosas cuando se cuestiona, pues es con lo que han dado sentido a la tremenda angustia de un mundo representacional que se derrumba, y no como no están dispuestos a ella, la defienden con irreductibilidad)
El delirio constituye el resultado de elaborar mecanismos adaptativos con que manejar las vivencias de la ruptura psicótica
Cristaliza en función de experiencias afectivas intensas y disminuye la tensión disfórica
Lo que explica el delirio no es la idea errónea, sino el cambio de la personalidad del paciente y sus modos de relación con el mundo.
Distingue dos tipos de delirios:
Primarios: aparecen sin una causa aparente, siendo incomprensibles en términos de un proceso mental normal. Son autóctonos, psicológicamente irreductibles (ideas delirantes)
Secundarios: Emerge “comprensiblemente” a partir de experiencias afectivas, falsas preocupaciones, estados alterados de la conciencia, etc. (ideas deliroides)
Scheneider, Kurt (1887-1967)
Su postura sobre el delirio no difiere mucho de la de Jaspers
Distingue:
Interpretación delirante:
Ocurrencia delirante:
Su postura sobre el delirio no difiere mucho de la de Jaspers
En 1939, inicia una aproximación práctica para el diagnóstico
Registra alteraciones sin pretender enjuiciarlos desde un punto de vista patogénico o causal.
Síntomas de primer rango: patognomónicos de esquizofrenia, si no hay enfermedad orgánica concomitante
Síntomas de segundo rango: Señalan la enfermedad, pero no se vinculan únicamente a ella (también presentes en PMD...)
Síntomas por parte de la expresión: Rasgos dependientes de la subjetividad del clínico
Síntomas de primer rango
Pensamiento sonoro
Voces que discuten
Experiencia de pasividad somática
Influencia, imposición y robo del pensamiento
Transmisión de pensamiento
Percepciones delirantes
Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos
Síntomas de segundo rango
Otros trastornos de la percepción
Ideas delirantes súbitas
Perplejidad
Cambios depresivos o eufóricos
Sentimientos de empobrecimiento emocional
Síntomas por parte de la expresión
Actitud corporal, modo de verbalización, mímica, escritura... (el “aire” esquizofrénico”
Crisis de la psiquiatría alemana
En 1933 se promulga en el Tercer Reich la “ley de esterilidad de las enfermedades hereditarias” en la que se debía esterilizar a todo aquel cuya descendencia pudiese presentar una alteración física o mental
En 1935 la “protección de la salud hereditaria del pueblo alemán”, con la que quedó prohibida el matrimonio a quienes padeciesen trastornos psíquicos.
Surgen tentativas de delimitar con criterios mas y mas restrictivos lo que podía (¡debía!) ser eliminado
Estudios sobre las formas límtes (“esquizofreniforme”, “estados exquizomorfos”, “esquizofrenias reacivas”,”constituciones esquizoides”...)
Clasificación de Andraesen de los síntomas positivos y negativos (1982)
Síntomas positivos y negativos
Los síntomas negativos como mecanismo de protección:
Ante la angustia de la vivencia psicótica productiva:
Evitación de estímulos
Retracción
Inhibición
La experiencia psicótica es tan terrible que se inhibe, se repliega, se empobrece para evitar vivencias cercanas a un mundo potencialmente tan hostil.
DSM-IV
F20.xx Esquizofrenia
F20.0x Tipo paranoide
F20.1x Tipo desorganizado
F20.2x Tipo catatónico
F20.3x Tipo indiferenciado
F20.5x Tipo residual
F20.8 Trastorno esquizofreniforme
F25.x Trastorno esquizoafectivo
F22.0 Trastorno delirante
F23.8x Trastorno psicótico breve
F24 Trastorno psicótico compartido
F06.x Trastorno psicótico debido a enfermedad médica
F1x.5x Trastorno psicótico inducido por sustancias
F29 Trastorno psicótico no especificado (298.9)
Diferencia entre psicosis y delirio
La psicosis es un trastorno mental que produce un deterioro de la capacidad de pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad y comportarse.
El delirio constituye el resultado de elaborar mecanismos con que manejar las vivencias de la ruptura psicótica
Grupo de Cambridge
Cuestiona el delirio como creencia
¿puede un delirio ser previo al lenguaje?
“los delirios no son necesariamente ideas o creencias, sino que desde una perspectiva ontológica pueden ser primariamente emociones, actos o vivencias”
Cualquier emoción, pensamiento o acto humano puede ser delirante (implicación en la investigción neuropsiquiátrica)
Delirio como “acto de habla vacío”
Su contenido, al igual que las alucinaciones serían sumamente parcos en elementos informativos acerca del yo o del mundo de la persona que los describe
Estudio de la lingüística: Doble articulación lógico-retórica
Análisis de los conceptos psicopatológicos que no han sido revisados desde el s. XIX
Creación de un “metalenguaje” psiquiátrico
Devolver a los clínicos la dirección de las investigaciones
Bibliografían
A. Colodron. La condición esquizfrénica
G. Berrios, D. Fuentenebro: Delirio
J. Villagran R. Luque. Psicopatología descriptiva
R. Porter. Breve historia de la locura
Kraepelin. Introducción a la clínica psiquiátrica
J. Garrabe. Henri Ey y el pensamineto psiquiátrico contemporáneo
Kaplan. Sinopsis de psiquiatría
Articulo publicado en la pagina de los residentes de psiquitría del H. U. La Paz: psiquirresi
philippe pinel (1745-1826)
“los alienados son intratables únicamente por estar privados de aire fresco y libertad”
situación previa al s.XVIII: Concepción mágica de la enfermedad mental, persecución, marginación, reclusión en asilos y prisiones...
en el París revolucionario y acorde con las ideas de la república (Gobierna el pueblo, la razón como virtud, los hombres nacen libres e iguales, etc.) Pinel vive en el lugar y el momento oportunos.
lo que mueve a dar libertad a los locos es el convencimiento de que aquellos “ciudadanos” eran “intratables únicamente por estar privados de aire fresco y libertad”
cambio de la actitud hacia los enfermos mentales: Son considerados como seres humanos merecedores de un tratamiento médico
clasificación simple y práctica de la enfermedad mental (manía, melancolía, demencia e idiocia)
tratamiento moral: Tratamiento con sentido común, que atiende a devolver al paciente su identidad perdida. Amabilidad, afecto y esperanza junto con autoridad: Combinación de dulzura y seriedad (una psicopedagogía)
alienistas franceses siglo XIX
consolida a la locura como un proceso morboso
la “captura de lo invisible”: construcción de una ciencia empírica de los estados psíquicos
se desarrolla una PSICOPATOLOGÍA DESCRIPTIVA: Se establece un lenguaje con una terminología, unos estamentos y una reglas para su aplicación
final de siglo: Se establecen los distintos diagnósticos en función del contenido delirante
se platea la posibilidad de continuidad entre normalidad y alineación (Moreau de Tours)
distinción entre delirio orgánico y funcional., ilusión y alucinación...
contraposición los delirios crónicos evolutivos (futura esquizofrenia) a las monomanías (Futura Paranoia)
pulverización analítica de las especies morbosas sirve de contrapunto a una psiquiatría que englobará a bajo el concepto de “esquizofrenia” todas las formas de organización delirante de la personalidad (excluyendo la paranoia)
psiquiatría alemana
pensamiento positivista: clasifica, con el fin de desarrollar teorías que expliquen después el objeto del análisis (tabla periódica, teoría de evolución de las especies, enciclopedia...)
se relacionan síntomas y enfermedades con localizaciones específicas del cerebro (Wernique, Alzheimer, Brodmann, Broca...) Kraepelin intenta elevar las ideas localizacionistas al fundamento de la psicopatología.
kraepelin, emil (1856-1926)
“no existen transiciones verdaderas”
separándose de los criterios esencialmente sintomáticos de sus predecesores, propone clasificaciones de las enfermedades mentales, fundadas en las nociones de evolución y de estado terminal
A lo largo de nueve ediciones va transformando las clasificaciones, siempre tratando de definir categorías según “unidades nosológicas naturales”
alienistas franceses, conceden el rango de entidad atendiendo al contenido del delirio.
psiquiatría alemana, trata de establecer distinciones buscando conformar una entidad nosológica.
trastorno delirante crónico: encuentra dos direcciones:
Perjuicio: Persecutorio, litigante y somático
Grandiosidad: Erotomaniaco, celotípico, de grandiosidad y mixto
psicosis endógenas (independientes de la personalidad):
Demencia precoz (catatónica, hebefrénica y paranoide)
Psicosis maniaco-depresiva
el problema de los estadios intermedios:
muchos síntomas compartidos por la esquizofrenia paranoide y la psicosis maniaco-depresiva restaban valor a la dicotomía Kraepeliana. Se intentó dar respuesta siguiendo una doble vía:
escuelas de Tubinga y Magdeburgo: Presuponen la existencia de psicosis mixtas con las que respetar los círculos psicóticos Kraepelianos.
escuela de Frankfurt: Mantienen la rigidez de las unidades Kraepelianas y elevan las formas difícilmente clasificables a entidades distintas, autónomas.
Cerco a lo paranoide:
demencia precoz paranoide: Crónica, demenciadora, con trastornos del pensamiento, alucinaciones e ideas delirantes poco sistematizadas
paranoia: Crónica, no demenciadora, sin trastornos del pensamiento, sin alucinaciones, con ideas delirantes bien sistematizadas
parafrenia: Crónica, no demenciadora, sin trastorno del pensamiento; alucinaciones e ideas delirantes extravagantes parcialmente sistematizadas
delusión presenil de perjuicio: Crónica, tardía, sin deterioro, con delirios fantásticos y poco sistematizados
críticas a kraepelin
incurabilidad de la demencia precoz
(rectificación de Kraepelin: Reconoce curación en el 10% de sus casos)
hoche: desmitifica los intentos clasificatorios de Kraepelin. Considera como “ficciones” las entidades nosológicas naturales y como “persecución de fantasmas” los intentos de delimitarlas y ordenarlas.
(rectificación de Kraepelin: no habla de enfermedades si no de modos de enfermar)
bonhöffer: Noxas diversas, si perturban la actividad cerebral, dan lugar a un número reducido de cuadros clínicos (cuadro confusional) ¿Por qué se considera unicausal a la esquizofrenia, si su expresión clínica es mucho mas variada?
rectificaciones de kraepelin al final de su vida:
“las formas de expresión emocional y esquizofrénica de la locura no representa en si la manifestación de determinados procesos patológicos, sólo sectores de nuestra personalidad que se desarrollan”
(las formas de manifestación de la locura, 1930)
Tras el colosal trabajo de organización nosológica que abre expectativas y llena de confianza a los psiquiatras de principios de siglo, su “testamento” es un ejemplo de honrradez intelectual
Bleuler, Eugen (1857-1940)
"He llamado esquizofrenia a la demencia precoz porque, como espero demostrar, la dislocación de las diversas funciones psíquicas es uno de sus características más importantes"
Frente a la visión dada por Kraepelin, que obsevaba las funciones mentales puras, y solo secundariamente los contenidos, Bleuler, influido por el psicoanálisis trata de estudiar los síntomas generales por mecanismos psicológicos
Visión transversal: El rasgo central de la enfermedad no es la evolución hacia la demencia, sino una estructura psicológica, la escisión de la personalidad: Esquizofrenia. (xein: hendir, escindir)
La demencia precoz comparte esta escisión con la parafrenia y también con la paranoia. Si todas tienen un núcleo común, todas deben englobarse bajo el mismo término: Esquizofrenia (Diferencias entre EEUU y Europa)
Lo nuclear de la enfermedad es un trastorno, probablemente orgánico, al que corresponden los síntomas que llama "primarios", en primera fila de los cuales se encuentra una "disociación" entre los diferentes complejos psíquicos, tales como la afectividad, la voluntad, la inteligencia o las capacidades de razonamiento.
“los complejos psíquicos no se combinan en un conglomerado de esfuerzos con resultado unificador, como sucede en una persona sana” la esquizofrenia es una “orquesta sin director”
A partir de esta "disociación" se producen otros síntomas, "secundarios", psicógenos ahora, que son una "reacción del alma enferma" ante el proceso morboso, para culminar en la ruptura delirante y hermética del contacto con la realidad, lo cual constituye el autismo, que es otra innovación de Bleuler.
Síntomas fundamentales:
trastornos de la asciación
trastornos de la afectividad
ambivalencia
autismo
Síntomas accesorios:
Alucinaciones
Delirios
(Los que ponen de manifiesto la psicosis. interpretables, por tanto)
(Crítica de Kraepelin)
esquizofrenia: síndrome de kraepelin-bleuler
dicotomía curso-estado
interpretabilidad del delirio
Evolución al deterioro
Enfermedad única o conjunto de enfermedades
Formas intermedias, formas limítrofes
Jaspers, Karl (1883-1969)
“Hay que dejar de lado todas las teorías, las construcciones psicológicas, las meras interpretaciones y las apreciaciones”
El fenómeno tiene un significado por si mismo y se basta a si mismo para ser explicado. No debe ser abordado mediante ninguna teoría ajena a él
Fenomenología: Tiene como misión presentar, intuitivamente los estados psíquicos que presentan los enfermos, distinguirlos y aplicarles términos precisos. La psicopatología es la herramienta más importante en psiquiatría, porque describe asépticamente los estados psíquicos
A partir de la influencia de Jaspers, la psicopatología, ya definida como el ordenamiento metodológico del acontecer psíquico anormal en todas sus dimensiones, sustituye y engloba a la antigua semiología, sin que existan unas delimitaciones netas entre ellas
Comprensión estática: Capta las cualidades y los estados psíquicos individuales tal como son vivenciados. Hay que dejar de lado todas las construcciones psicológicas y las interpretaciones (fenomenología)
Comprensión genética: Existe un modo de comprender el mundo psicológico ajeno, que consiste en la posibilidad que observamos en nosotros mismos al revivirlo, de sentirlo como experiencia interna análoga a la que acontece a otro ser. Cuando se encuentra ante un acto anormal trata de ver si en su propio psiquismo existe la capacidad de realizarlo. Puede ser racional o empático
El psicopatólogo tiene por objetivo esos conocimientos científicos, estudia al hombre-enfermo-psíquico para conocerlo, caracterizarlo y analizarlo como hombre en general. No estudia al hombre particular
El psiquiatra tiene por objetivo el hombre particular, para el psiquiatra la ciencia psicopatológica pura es sólo un medio. Su trabajo tiene que ver con casos individuales, compromisos interpersonales, afectos, empatía, intuiciones.
Publicación de un tratado revolucionario en 1910, el que versaba sobre si la paranoia era una faceta de la personalidad o el resultado de cambios biológicos.
Proceso: Irrumpe algo nuevo en la persona y modifica su estructura. El proceso no se comprende, se explica (esquizofrenia)
Desarrollo: lo ya contenido como potencial dentro de la persona se intensifica y si bien se separa de la normalidad, se comprende como un despliegue de aquella (Paranoia)
El delirio como forma de reacción:
Temple delirante (trema): Cuando se inicia el proceso esquizofrénico, el modo de vivenciar confiere un nuevo significado a cuanto ocurre; Todo cambia. Hay algo amenazante en el ambiente (vivencia de transformación del mundo) un fuerte desasosiego, todavía sin contenido, se posesiona del enfermo que se transforma
Entonces surge la idea delirante que polariza esta angustia con lo que en buena medida se tranquiliza (por eso a los pacientes delirates dan como buena esta explicación y son recelosas cuando se cuestiona, pues es con lo que han dado sentido a la tremenda angustia de un mundo representacional que se derrumba, y no como no están dispuestos a ella, la defienden con irreductibilidad)
El delirio constituye el resultado de elaborar mecanismos adaptativos con que manejar las vivencias de la ruptura psicótica
Cristaliza en función de experiencias afectivas intensas y disminuye la tensión disfórica
Lo que explica el delirio no es la idea errónea, sino el cambio de la personalidad del paciente y sus modos de relación con el mundo.
Distingue dos tipos de delirios:
Primarios: aparecen sin una causa aparente, siendo incomprensibles en términos de un proceso mental normal. Son autóctonos, psicológicamente irreductibles (ideas delirantes)
Secundarios: Emerge “comprensiblemente” a partir de experiencias afectivas, falsas preocupaciones, estados alterados de la conciencia, etc. (ideas deliroides)
Scheneider, Kurt (1887-1967)
Su postura sobre el delirio no difiere mucho de la de Jaspers
Distingue:
Interpretación delirante:
Ocurrencia delirante:
Su postura sobre el delirio no difiere mucho de la de Jaspers
En 1939, inicia una aproximación práctica para el diagnóstico
Registra alteraciones sin pretender enjuiciarlos desde un punto de vista patogénico o causal.
Síntomas de primer rango: patognomónicos de esquizofrenia, si no hay enfermedad orgánica concomitante
Síntomas de segundo rango: Señalan la enfermedad, pero no se vinculan únicamente a ella (también presentes en PMD...)
Síntomas por parte de la expresión: Rasgos dependientes de la subjetividad del clínico
Síntomas de primer rango
Pensamiento sonoro
Voces que discuten
Experiencia de pasividad somática
Influencia, imposición y robo del pensamiento
Transmisión de pensamiento
Percepciones delirantes
Cualquier experiencia que implique voluntad, afectos e impulsos dirigidos
Síntomas de segundo rango
Otros trastornos de la percepción
Ideas delirantes súbitas
Perplejidad
Cambios depresivos o eufóricos
Sentimientos de empobrecimiento emocional
Síntomas por parte de la expresión
Actitud corporal, modo de verbalización, mímica, escritura... (el “aire” esquizofrénico”
Crisis de la psiquiatría alemana
En 1933 se promulga en el Tercer Reich la “ley de esterilidad de las enfermedades hereditarias” en la que se debía esterilizar a todo aquel cuya descendencia pudiese presentar una alteración física o mental
En 1935 la “protección de la salud hereditaria del pueblo alemán”, con la que quedó prohibida el matrimonio a quienes padeciesen trastornos psíquicos.
Surgen tentativas de delimitar con criterios mas y mas restrictivos lo que podía (¡debía!) ser eliminado
Estudios sobre las formas límtes (“esquizofreniforme”, “estados exquizomorfos”, “esquizofrenias reacivas”,”constituciones esquizoides”...)
Clasificación de Andraesen de los síntomas positivos y negativos (1982)
Síntomas positivos y negativos
Los síntomas negativos como mecanismo de protección:
Ante la angustia de la vivencia psicótica productiva:
Evitación de estímulos
Retracción
Inhibición
La experiencia psicótica es tan terrible que se inhibe, se repliega, se empobrece para evitar vivencias cercanas a un mundo potencialmente tan hostil.
DSM-IV
F20.xx Esquizofrenia
F20.0x Tipo paranoide
F20.1x Tipo desorganizado
F20.2x Tipo catatónico
F20.3x Tipo indiferenciado
F20.5x Tipo residual
F20.8 Trastorno esquizofreniforme
F25.x Trastorno esquizoafectivo
F22.0 Trastorno delirante
F23.8x Trastorno psicótico breve
F24 Trastorno psicótico compartido
F06.x Trastorno psicótico debido a enfermedad médica
F1x.5x Trastorno psicótico inducido por sustancias
F29 Trastorno psicótico no especificado (298.9)
Diferencia entre psicosis y delirio
La psicosis es un trastorno mental que produce un deterioro de la capacidad de pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad y comportarse.
El delirio constituye el resultado de elaborar mecanismos con que manejar las vivencias de la ruptura psicótica
Grupo de Cambridge
Cuestiona el delirio como creencia
¿puede un delirio ser previo al lenguaje?
“los delirios no son necesariamente ideas o creencias, sino que desde una perspectiva ontológica pueden ser primariamente emociones, actos o vivencias”
Cualquier emoción, pensamiento o acto humano puede ser delirante (implicación en la investigción neuropsiquiátrica)
Delirio como “acto de habla vacío”
Su contenido, al igual que las alucinaciones serían sumamente parcos en elementos informativos acerca del yo o del mundo de la persona que los describe
Estudio de la lingüística: Doble articulación lógico-retórica
Análisis de los conceptos psicopatológicos que no han sido revisados desde el s. XIX
Creación de un “metalenguaje” psiquiátrico
Devolver a los clínicos la dirección de las investigaciones
Bibliografían
A. Colodron. La condición esquizfrénica
G. Berrios, D. Fuentenebro: Delirio
J. Villagran R. Luque. Psicopatología descriptiva
R. Porter. Breve historia de la locura
Kraepelin. Introducción a la clínica psiquiátrica
J. Garrabe. Henri Ey y el pensamineto psiquiátrico contemporáneo
Kaplan. Sinopsis de psiquiatría
Articulo publicado en la pagina de los residentes de psiquitría del H. U. La Paz: psiquirresi
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